复件 2013哮喘7.pptVIP

速发相与迟发相哮喘反应 哮喘的本质 是目前公认的最重要的哮喘发病机制 与迟发相哮喘反应（LAR）有关 炎症介质是导致气道高反应性和气道阻塞的物质基础 淋巴细胞，嗜酸细胞，淋巴细胞，肥大细胞，（气道上皮细胞，血管内皮细胞，平滑肌细胞） 重要的炎症介质--组胺（histamine） 是最早发现的一种炎症介质，分子量111，由左旋组氨酸脱羧后生成。组胺生成后储存于肥大细胞和嗜碱性粒细胞的颗粒中，占颗粒内容物重量的10％。组胺在颗粒中以肝素结合的形式存在，当通过脱颗粒作用快速释放到细胞外时，组胺与肝素分离，发挥活性作用。 H1 后微静脉通透性增加，平滑肌收缩，肺血管收缩，细胞内cGMP水平升高，粘液分泌增 加，白细胞化学激活作用，肺部前列腺素的产生（抗组按药物 扑尔敏 苯海拉明 酮替芬 阿司米唑 曲尼斯特 鲁雷它定） H2 促进胃酸分泌，促进粘液分泌，提高细胞内cAMP水平，白细胞化学激活作用， H3 抑制组胺释放，抑制组胺合成 气道高反应性(AHR) AHR 是哮喘的共同特征 AHR不等于哮喘 气道炎症是AHR的基础 支气管激发试验组胺，乙酰甲胆碱可检测AHR（FEV1下降值） 激素与长效β2受体激动剂联合制剂 第4级治疗：2种或多种控制药物+按需使用缓解药物 用于经第3级治疗仍未达到哮喘控制的患者 中高剂量吸入性糖皮质激素联合1种吸入性长效β2受体激动剂（A级证据） 中高剂量吸入性糖皮质激素/LABA联合白三烯调节剂（A级证据） 中高剂量吸入性糖皮质激素/LABA联合低剂量缓释茶碱 （B级证据） 中高剂量吸入性糖皮质激素/LABA加白三烯调节剂和低剂量缓释茶碱 * 第5级治疗：多种控制药物联合应用+其他可选的控制药物+按需使用缓解药物 经第4级治疗未达到哮喘控制的患者，加用口服糖皮质激素可能有效（D级证据），但可伴发严重的副作用（A级证据） 应用其他药物哮喘未能控制时，采用抗IgE治疗可改善对变应性哮喘的控制（B级证据） * * 那哮喘的治疗时间呢？ 已故的澳大利亚哮喘专家Woolcock在2000年ERS上发表了具有深远意义的哮喘控制图，对我们临床哮喘控制很有参考价值。 通过治疗，可以在几天内使哮喘患者没有夜间症状；几周内使哮喘患者的第一秒呼气量得到提高；通过几月时间治疗后，哮喘患者的肺功能趋于正常；要使哮喘患者达到不需使用短效?2激动剂（如沙丁胺醇）则需要近一年时间的治疗。但要使哮喘的病因：平滑肌功能障碍---气道高反应恢复正常，则需要以年计算的长期持续治疗。 一句话，哮喘的治疗需要长期持续的治疗。 * * * * 慢性持续哮喘控制方案 加吸入长效 ?2激动剂 加倍剂量吸入激素 加缓释茶碱 加抗白三烯药物 传统认为： 吸入低剂量激素+SABA GINA2002 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 缓释茶碱 低剂量ICS+ 白三烯调节剂 抗IgE治疗 白三烯调节剂 中高剂量ICS 白三烯调节剂 口服糖皮质激素 (最小剂量) 中高剂量ICS+ 长效?2激动剂 低剂量ICS+ 长效?2激动剂 低剂量ICS 加用1种 或多种 加用1种 或多种 选择1种 选择1种 可选择的 控制药物 按需使用速效?2激动剂 按需使用 速效?2激动剂 治疗分级 低剂量ICS+ 缓释茶碱 患者教育 环境控制 降级 升级 ICS，吸入性糖皮质激素 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 治疗并达到哮喘控制 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 缓释茶碱 低剂量ICS+ 白三烯调节剂 抗IgE治疗 白三烯调节剂 中高剂量ICS 白三烯调节剂 口服糖皮质激素 (最小剂量) 中高剂量ICS+ 长效?2激动剂 低剂量ICS+ 长效?2激动剂 低剂量ICS 加用1种 或多种 加用1种 或多种 选择1种 选择1种 可选择的 控制药物 按需使用速效?2激动剂 按需使用 速效?2激动剂 治疗分级 低剂量ICS+ 缓释茶碱 患者教育 环境控制 降级 升级 ICS，吸入性糖皮质激素 Global Initiative for Asthm