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超声对转移性浅表淋巴结诊断价值 　　淋巴结是人体重要的免疫器官，也是恶性肿瘤的转移途径之一，转移性淋巴结的早期诊断变得尤为重要。影像学在检查浅表淋巴结中起着重要作用，尤其是颈部中央区、胸锁乳突肌深面及体积较小不能被触诊到的淋巴结[1～31]。 　　目前，对浅表淋巴结检查的影像技术包括超声、CT、MRI、PET/CT等，超声因高分辨率，无创及价廉等优点在临床中已普遍使用，《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》指出，甲状腺癌患者在术前必须进行超声检查，以明确是否存在淋巴结转移[2]。 　　1 转移性淋巴结的病变过程与发病部位 　　癌细胞随淋巴液从淋巴管进入区域淋巴结，咽喉部恶性肿瘤、食管癌及甲状腺癌常转移至颈部的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结；口腔恶性肿瘤常转移至Ⅰ、Ⅱ区淋巴结；鼻咽癌常转移至Ⅱ、Ⅴ区淋巴结；肺癌常转移至病灶同侧甚至对侧锁骨上及Ⅴ区淋巴结；乳腺外上象限的癌首先转移到同侧腋下淋巴结等。首先侵犯淋巴结皮质，逐渐侵犯髓质至整个淋巴结，受侵后的淋巴结体积增大、变硬，相邻枚可相互融合，。在癌细胞沿淋巴结系统转移后，经胸导管和右淋巴导管进入血液循环系统发生血液转移[3～5]。 　　2 二维超声对转移性淋巴结的诊断 　　转移性淋巴结形态多不规整；被膜欠连续；无法辨识皮髓质及淋巴门的正常结构，增厚的皮质回声极低、不均匀[4]，鼻咽癌的转移性淋巴结多呈低回声或囊实混合性回声，甲状腺乳头状癌、髓样癌与乳腺癌的转移性淋巴结内可见微小钙化点，微小钙化点对诊断转移性淋巴结的特异性为93%～95%[6]。除上诉特征外，淋巴结的纵横比对诊断也有重要意义，虽然因病种与病程不同以及治疗与否的关系，部分正常小淋巴结（尤其是颌下腺附近的淋巴结）也可呈近似球形，但大部分淋巴结仍可按L/T2作为恶性淋巴结的诊断标准[7]，而且有报道进一步证实若L/T1.8，其诊断的敏感性、特异性和准确性更高[8]。 　　此外动态观察淋巴结的大小也有重要意义：恶性肿瘤患者的可疑淋巴结进行性增大应考虑为转移；在治疗过程中，淋巴结逐渐变小一般预后都比较好[1]。 　　3 彩色及脉冲多普勒超声对转移性淋巴结的诊断 　　彩色及能量多普勒根据淋巴结内血流分布分为四型：1型居中的门样主干血流，伴规则、对称的放射状分支；2型变形的门样血流或多条门样血流；3型丰富的网状血流或紊乱形血流、混合血流；4型散在的点状或短棒状血流。1型主要见于反应增生性和正常淋巴结；转移性淋巴结常表现为3、4型[9]。 　　脉冲多普勒对淋巴结的定性价值争议很大，相关的研究结果不一。Dragoni认为恶性淋巴结阻力指数RI良性淋巴结，但Lssing得出转移性淋巴结RI淋巴瘤[9]。研究结果差异大的原因可能因淋巴结属浅表组织，操作时压力较大可使淋巴结血流减少甚至消失，而且转移性淋巴结内血管走形紊乱，管径粗细不均，血流取样点不同测量结果亦不同，导致检查结果的对比性低，加之仪器灵敏度及样本数量不同等因素影响，统一标准仍有待研究。 　　4 超声造影对转移性淋巴结的诊断 　　超声造影是将大小类似于红细胞的微泡造影剂注射入静脉后，增强组织的血管对比，实时动态观察组织内的微循环灌注[10]。 　　第一代超声造影剂是以Levovist为代表的高机械指数超声造影剂，可精确显示淋巴结的血流灌注，第二代超声造影剂是以SonoVue为代表的低机械指数超声造影剂，在第一代显示血流灌注的基础上，不仅产生的谐波图像信噪比更高，而且延长微气泡在血液中的停留时间，提高稳定性，延长灰阶造影成像的时间[11～14]。 　　4.1二维灰阶超声造影 主要以淋巴结内不同的灌注增强模式来鉴别淋巴结的性质[12，15]。浅表淋巴结的增强模式分为四型：Ⅰ型，均匀增强型；Ⅱ型，淋巴门不均匀增强型；Ⅲ型，实质不均匀增强型；Ⅳ型，微弱增强型。Ⅰ、Ⅲ型又各分为a、b两个亚型。Ⅰa型：造影剂从淋巴门开始向整个淋巴结显著均匀灌注增强；Ⅰb型：造影剂从周边（皮质区）向整个淋巴结显著均匀灌注增强。Ⅲa型：造影剂在淋巴结内局部显著灌注；Ⅲb型：局灶微弱灌注[12]。93.3%的反应性增生性淋巴结表现为Ⅰ型增强[12，16，17]。考虑原因为炎性淋巴结的血管扩张，血流量增加，血供通常随淋巴结增大而增多，从淋巴门开始发出较规则的分支直至皮质[18]。转移性淋巴结多表现为Ⅲ型增强[16，17]。考虑为转移性淋巴结多为周边型血供，肿瘤细胞分泌的促血管生长因子，形成异常结构的新生血管，使淋巴结内血流异常丰富，但是因肿瘤细胞挤压并堵塞淋巴管，淋巴结局部缺血坏死，局部还可出现低灌注甚至无灌注区[12]。 　　4.2超声造影时间-强度曲线（time-intensity curve，TIC） TIC曲线具有数据化的分析的特点，其参数可以对淋巴结血流灌注及时间等数据进行客观的分析，