孙飞龙-急性心肌梗患者的药学监护.ppt

急性心肌梗死患者的药学监护 沈阳军区总医院 孙飞龙 STEMI的治疗原则 紧急处理：镇痛、吸氧、心电监护等 及时发现和处理致命性心律失常 维持血流动力学稳定 尽快准备并开始冠状动脉再灌注治疗 抗血小板、抗凝药物治疗 抗心肌缺血治疗 心肌梗死的再灌注治疗 病例分析 (D1) 入院时查体： T：36.5℃，P:116次/分，R:19次/分，BP:104/73mmHg（多巴胺维持），双肺满布干湿啰音，患者入院时仍感胸痛、呼吸困难。GRACE评分231，住院死亡率44-52% 患诊断明确，随时有急性心功能不全、恶性心律失常、脑血管意外、肾功能不全、肝功能不全甚至抢救无效死亡等意外。因患者发病时间未满12小时，故有行急诊冠脉造影必要时行PCI术适应症，患者现病情危重，行IABP安置术。 行急诊冠脉造影及PCI术： LM（左主干）正常，LAD（前降支）中段99%次全闭，血流TIMI 0-1级，LCX（回旋支）近段60%狭窄，远段99%次全闭，血流TIMI 0-1级，RCA（右冠）中段50%狭窄，血流TIMI 3级。 PCI：LAD中段预扩后植入支架1枚、LCX近远段预扩后植支架2枚。 初始用药分析 (D2) 患者现无胸闷、心悸、心前区不适，BP：110/70mmHg，P：90次/分，拔出股动脉鞘管。由于患者心肌梗死面积较大，心功能较差。 用药调整： 加用 1.稳定斑块 阿托伐他汀钙片 20mg p.o. 1/晚 2.改善循环 棓丙酯注射液 180mg+NS 100ml ivggt 1/日 3.营养心肌 磷酸肌酸钠粉针 1g+NS 20ml i.v. 2/日；（临）氯化钾注射液 30ml+硫酸镁注射液 2.5mg+胰岛素注射液 3u+5%GS 250ml ivggt 4.强心治疗 （临）左西孟旦注射液 12.5mg+NS 50ml 泵入；去乙酰毛花苷注射液 0.2g +NS 20ml i.v.（2次） 5.扩血管、降低心脏负荷 硝酸异山梨酯注射液 50mg ivggt 1/日 6.保护胃黏膜 奥美拉唑肠溶片20mg p.o. 1/日；依卡倍特钠颗粒 1g p.o. 2/日 7.补钾 枸橼酸钾颗粒 2g p.o. 3/日 用药分析及药学监护 (D3) 该患无胸痛，仍有胸闷气短，需斜坡卧位。血压：105/60mmHg，双肺湿罗音较前减少，心率：106次/分。 相关检查：血钾：3.35mmol/L，CK:4805U/L，CK-MB:256U/L，WBC：20×10^9/L，NE%:79.3%，NE:16.83×10^9/L，PLT:106×10^9/L，氨基末端B型利钠肽前体：2636pg/ml。 用药调整： 加用：强心：（临）去乙酰毛花苷注射液+NS 20ml i.v. 控制心率降低心急耗氧量：美托洛尔片6.25mg p.o. 2/日 加强补钾：氯化钾注射液30ml+NS20ml 灌肠；枸橼酸钾颗粒 4g p.o. 减量：阿司匹林肠溶片300mg→100mg p.o. 1/日 硫酸氢氯吡格雷片150mg →75mg p.o. 1/日 依诺肝素注射液40mg 2/日→40mg 皮下注射 1/日 药学监护 (D4-D5) 患者现无胸痛、胸闷，无气短，可平卧，精神状态较前好，血压：102/62mmHg，心率：89次/分 。 相关检查：血钾：3.49mmol/L，CK:2739U/L，CK-MB:115U/L，WBC：16×10^9/L，NE%:72.3%，NE:11.54×10^9/L，PLT:68×10^9/L→（复查） PLT:59×10^9/L 氨基末端B型利钠肽前体：2491pg/ml 用药调整： 加用：重组人脑利钠肽冻干粉针 0.5mg+NS 50ml ivggt 去乙酰毛花苷注射液0.2mg+NS 20ml i.v.（3次） 加量：美托洛尔片6.25mg 2/日→12.5mg p.o. 2/日 停用：依诺肝素注射液 药学监护 (D6-D7) 患者无胸闷、气短，无夜间阵发性呼吸困难，查体：血压92/62mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无咳嗽、咳痰，心率90次/分，IABP工作波形良好，反搏比为1:2 (D6)→ IABP改为1:4(D7) 相关检查：血钾：4.24mmol/L，CK:938U/L，CK-MB:56U/L，WBC：13.3×10^9/L，NE%:65.1%，NE:8.63×10^9/L，PLT:68×10^9/L （复查） PLT:75×10^9/L 用药调整