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重症急性胰腺炎诊治中难点及对策 　　急性胰腺炎（ acute pancreatitis，AP）尤其是重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，sAP）是临床凶险的腹部急症，后者通常伴有胰腺和胰周组织坏死和（或）器官功能衰竭，病情凶险多变，病死率高达10%～20%[1]。随着人们对AP病理生理机制的不断深入了解，AP的诊治认识有了很大进步。仅结合我们的治疗经验及近年来国内外相关纲领性文献[2～5]对AP诊治中的难点及对策浅析如下： 　　1 如何早期识别重症胰腺炎 　　重症急性胰腺炎约占AP的20%，许多病情严重的AP患者在刚入院时并无器官功能衰竭或胰腺坏死，而在其后的48h内进展，常常导致临床诊治失误。因此尽早对疾病的严重程度进行评估和风险分级至关重要。48h内CT或MRI检查常无法确定疾病严重程度，降钙素和TNF-α虽然研究较多，但其准确性和灵敏性仍然没用得到大样本临床实验的证实， C-反应蛋白这一临床应用最为广泛的炎症指标也需要72h方可测得准确值，AP常用严重程度评分系统APACHEII评分标准，Marshall评分标准及SOFAII等虽然比较准确 ， 但评分过程常常需要48h或更长时间，当评分为重症时，无论评分结果如何，患者症状已较明显。因此需仔细动态评估早期液体不足，低血容量性休克，以及提示器官功能障碍的症状以了解器官功能衰竭发展的趋势，对疾病的严重程度做出判断。对入院24h内APACHEII评分10分者主张转ICU治疗，ICU内有严密的血流动力学监测设备，可以对患者的各种临床表现进行连续性的动态监测，有利于早期区分出中度重症胰腺炎和重症胰腺炎，及时得到更好的液体复苏和器官功能保护治疗。 　　2如何有效进行液体复苏 　　在SAP早期全身炎症反应综合征导致严重的血管渗漏综合征和低血容量性休克，而且随着病程进展不断加重，早期有效的液体复苏可以稳定血流动力学变化，改善胰腺微循环，防治器官功能衰竭和胰腺坏死，是SAP早期治疗的重要环节之一。液体复苏的难点在于如何达到既保证组织器官的有效血氧灌注，又不引起液体潴留性并发症.结合我们的治疗经验和国内外相关文献，对液体复苏方法总结如下：将液体复苏过程大致分为快速扩容和调整体内液体分布两个阶段。在快速扩容阶段采用早期目标导向治疗（earfy goal-directed therapy，EGDT）[4]，先使用乳酸林格液氏液以5 ～10 ml/（kg o h）的静脉输液速度迅速达到扩容目标。在输液过程中注意①早期补液：越早开始越好，大量证据[11～14]证实早期积极补液可以显著降低疾病的严重程度和病死率，在最初的12～24h内积极补液最为有利，而此后的收益会明显减少。②快速补液：除合并心血管疾病或肾脏疾病等不适合快速补液的患者外，建议以5 ～10 ml/（kg o h））的速度快速补液，对表现为低血压和心动过速的严重血容量不足患者，可以更快速补液。③晶体补液：在血液浓缩状态下胶体液易引起血液黏度升高而引发肺通气血流比例失调，晶体液的扩容效果更好，在晶体液中首选乳酸林格液，一项设计良好的前瞻性随机试验表明使用乳酸林格氏液更有利[6]，相关指南[4]将此作为有中等质量循证医学证据的治疗建议强烈推荐。④评估补液：反复多次动态评估，评估内容包括患者对治疗的敏感性和耐受性，补液达标情况，并根据评估结果调整补液速度、 剂量。评估液体复苏达标方法可选用以下指标中的至少3多：①心率入量。 ③反复多次动态评估、调整补液速度、 剂量及种类，达到即恢复组织器官的有效血流灌注，又不过多扰乱机体的代偿机制导致内环境紊乱的目的。 　　3.如何有效进行器官功能保护： 器官功能衰竭及其持续时间是决定疾病严重程度和死亡率的重要因素，在SAP早期所有患者都存在不同程度的器官功能障碍表现，对器官功能进行监测和量化评估，尽早采取积极有效的器官功能保护和支持措施是防治器官功能衰竭，提高治疗效果的关键环节。总结治疗措施主要包括： ①早期，足量应用抑制胰腺外分泌药物。胰腺腺泡内的胰酶异常激活导致胰腺自身消化是导致急性胰腺炎的始动因素[7]， 早期，足量使用抑制胰腺外分泌药物可以抑制胰酶生成和分泌，阻断胰腺持续自身消化，减轻胰腺坏死等局部并发症.常用的抑制剂胰腺外分泌药物有生长抑素及其类似物（奥曲肽）， 可通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用。此外H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌。②早期，足量使用糖皮质激素治疗。在SAP的发病过程，多种炎症因子发生瀑布式级联反应引起炎症扩散，导致全身炎症反应综合征和器官功能衰竭，是急性胰腺炎向重症发展的重要病理过程。糖皮质激素可以有效抑制炎症反应，减轻全身炎症反应综合征引起的组织细胞损伤，保护脏器功能.目前主张早期、大剂量、短期应用