钬激光联合胆道镜在治疗难取性胆道残余结石中价值.docVIP

钬激光联合胆道镜在治疗难取性胆道残余结石中价值 　　【摘要】 目的 探讨钬激光联合胆道镜在治疗难取性胆管结石中的价值。 　　方法 将74例难取性胆道残余结石患者分为两组，对照组36例以胆道镜取石，观察组38例以胆道镜联合钬激光取石。结果 治疗组的结石取尽率显著高于对照组（P＜0.01），平均手术时间、平均手术次数、平均住院时间、平均住院费用等显著少于或短于对照组（P均＜0.01）。两组病人均无严重并发症。结论 胆道镜联合钬激光是治疗肝内外胆管结石的一种经济、安全、有效的方法。 　　?【关键词】 难取性胆道残余结石；钬激光；纤维胆道镜? 　　文章编号：1003-1383(2007)06-0648-02中图分类号：R 657.42文献标识码：A 　　 　　肝内胆管结石的治疗原则和目的是取尽结石、解除狭窄、去除病灶、胆流通畅和防止感染［1］。但由于肝内结石常分布广泛，单纯手术做肝叶切除及胆管切开取石，创伤大，出血多，往往不能取净散在或深部的结石，导致术后残余结石率高。胆道镜技术的发展开辟了治疗肝内胆管结石较理想的途径。但对于直径1.5 cm的结石，或嵌顿性以及铸型结石，单纯内镜下取石很难成功，常须碎石治疗。目前临床上常用的碎石方式有超声碎石、液电碎石、等离子碎石及机械碎石等［2］，但效率低，时间长，临床应用均有其局限性［3］。钬激光的使用为肝内胆管结石的治疗提供了一种理想的手术方法。我院自2005年以来，开展了胆道镜联合钬激光治疗胆道结石的手术方式，与以往的单纯胆道镜取石术比较，效果满意，现报告如下。 　　 　　资料与方法 　　 　　1.临床资料 将2005年1月至2007年1月住院的38例难取性胆道残余结石病人作为为观察组，取2003年1月至2005年6月住院的36例难取性胆道残余结石病人作为对照组。观察组男性18例，女性20例，年龄27~78岁，平均年龄48.5岁，其中肝左叶结石16例，右叶结石10例，左右肝管结石12例。对照组男性15例，女性21例，年龄23~77岁，平均年龄46岁，其中肝左叶结石16例，右叶结石9例，左右肝管结石11例。两组患者年龄、性别、结石分布无显著性差异（P0.05），具有可比性。全部病例均系胆总管切开取石、T管引流术后。所有病例术前均经Ｂ超、MRCP或经Ｔ管胆道造影检查，证实为难取性结石，即具备以下标准：①结石直径1.5 cm；②影像学检查发现结石嵌顿，与胆管周围无明显间隙；③影像学检查提示结石呈条索状排列。? 　　2.设备及器械 OlympusCHF?T20型胆道镜及其电视监视系统;激光器(holmium:YAGLaser,美国Coherent公司，波长2.1 nm,最大平均输出功率100 W,脉冲峰值功率6 kW,光导纤维直径400 μm)；取石网篮。? 　　3.取石方法 常规消毒，拔除T管，经T管窦道置入胆道镜，进一步明确结石的性质及分布。先常规将容易取出的结石用取石篮取出。对于难取性结石，对照组采用取石篮套取、逆向水流冲洗、活检钳钳夹并松动或逐步钳夹粉碎结石等方法取石。观察组采取将激光器光导纤维经胆道镜器械孔置入胆道,光纤头超出胆道镜1.5 cm，光纤头对准残石中心行接触照射,输出功率10 W,脉冲能量1.5 J/P(焦耳/脉冲)，脉冲率10 P/s(脉冲/秒)，根据术中情况调整参数，碎石后结石由取石篮取出或由胆总管下段冲出。取石完毕后视具体情况重新置入18~22号T管，并抗感染治疗2~3天。拔管前常规夹管并复查Ｂ超及经Ｔ管胆道造影检查了解有无残余结石。? 　　4.观察指标 两组结石取尽率、平均手术时间、平均手术次数、平均住院时间等。? 　　5.统计学处理 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。 　　 　　结果 　　 　　观察组中31例残余结石完全取尽，结石取尽率81.6％。观察组病人近期均无胆漏、感染、窦道破裂、胆道出血等并发症。对照组仅14例取尽结石，结石取尽率38.9％。对照组5例病人出现感染，表现为畏寒、发热，白细胞及中性粒细胞比例升高，1例病人出现胆道出血，经对症治疗后均好转。术后12个月进行随访，两组均无胆管炎、胆管狭窄、肝功能异常等远期并发症。但两组在结石取尽率、平均手术时间、平均手术次数、平均住院时间的比较有显著性差异（P均0.01），观察组的疗效显著优于对照组。见表1。? 　　 　　讨论 　　 　　胆道结石是一种常见病，虽然治疗方式多种多样，但都需要面对胆道残石这一难题。纤维胆道镜的发明，使人们能够以内镜的方式在胆管的管腔内处理结石，为胆道残石的处理开辟了一个崭新的局面。胆道镜取石术直观、微创的优势至今尚无其它仪器可以替代，但它面临难取性结石时也存在着结石取尽率低下的不足，究其原因主要是因为胆道镜在