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阶层视角下基本医疗保险制度碎片化及整合研究 　　摘要：由于缺乏顶层设计，我国基本医疗保险制度日渐形成碎片化格局。医保碎片化即基本医疗保险制度体系被诸多要素分割的状态，通常指向制度多元、制度壁垒、制度差异性等。从阶层视角看，医保碎片化不仅体现为城乡的二元碎片状态，而且呈现出阶层维度下的多元碎片问题。这种碎片化既体现在阶层之间，又体现在阶层内部。“十三五”开端，基本医疗保险迎来制度整合的新挑战和新发展。在各地进行医保整合的实践探索中，有必要从阶层视角重新审视并优化整合方案。医保整合不仅是城乡整合，更要实现阶层整合。 　　关键词：医保碎片化；阶层碎片化；医保整合 　　中图分类号：F840.613文献标识码：A文章编号：1003-0751（2017）10-0062-06 　　一、引言 　　由于缺乏顶层设计，我国基本医疗保险制度日渐形成碎片化格局。基本医疗保险制度碎片化（以下简称医保碎片化）是指医疗保险被诸多要素分割的状态，多个制度平行林立，制度之间封闭运行，国民待遇高低有别。宏观来看，医保碎片化集中表现在社会阶层和地域两个维度上；微观来看，医保碎片化体现在参保机会、筹资缴费、保障范围、费用支付方式、待遇给付、管理经办等制度环节上，并最终演化成给付差异化、人群区隔化、管理分散化等问题①。20世纪90年代后期，中央政府出台一系列政策文件，地方政府积极响应，对医疗保险制度进行试点探索。各项医疗保险制度的出台和落实遵循先城市后农村、先职工后居民的发展路径，职工医保、居民医保和新农合多策推进、全面覆盖。这些做法为制度碎片化埋下了伏笔。加之传统户籍制度和财政分税制的影响，医保碎片化格局日渐凸显。目前，整合碎片化的城乡基本医疗保险制度既是社会大众广泛关注的民生问题，也是政府执政的重点内容。党的十八大报告、十八届三中全会公报以及我国“十三五”规划纲要均提出要整合城乡居民基本医疗保险制度。2016年国务院颁发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，正式推动地方试点。 　　在政府进行医保试点探索的过程中，理论界就医保碎片化进行了多方面的探讨。最早提及医保碎片化的文献出现在2007年。2007年城镇居民基本医疗保险（以下称居民医保）开始试点推行。与城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、新农合一样，居民医保延续了针对特定人群设立专门医保制度的改革路径，这种做法虽然能在较短时间内实现国民的全覆盖，却引发了学界对制度碎片化的担忧。顾昕提出：“职工医保、居民医保、农民工医保等等，表面上多元并举，但由于缺乏高层次的政府主导，结果是陷入制度碎片化的局面。”②之后许多学者开始关注医保碎片化问题。总体上看，现有研究多集中于医保碎片化的表现、根源、负面效应以及整合方面③，缺少对医保碎片化概念及本质的系统梳理和研判。从研究广度上看，文献大多围绕医保双轨制、城乡二元分割以及职工医保、居民医保和新农 　　收稿日期：2017-07-13 　　作者简介：宋娟，女，内蒙古大学公共管理学院社会保障系讲师（呼和浩特010070），中国人民大学劳动人事学院博士生（北京100872）。 　　合三项制度之间的差异展开研究，从而得出医保城乡二元碎片或制度三元碎片的结论。 　　事实上，基本医疗保险制度不仅在城市和农村之间、职工和居民之间存在差异性，在宏观上也存在社会阶层意义上的差异性。医保碎片化既体现在不同阶层之间，又体现在同一阶层内部。传统的医疗保险城乡二元差异仅仅是阶层差异中最典型的一个方面。鉴于此，本文拟从社会阶层维度入手，对阶层之间和阶层内部的医保碎片化问题进行深入剖析，并对制度整合提出建议。 　　二、阶层之间的医保碎片化分析 　　阶层是基于某种社会关系的分化所形成的社会地位以及相应的利益群体④，社会学研究常以此描述社会分化和社会矛盾的程度。阶层的核心内容是社会资源和机会在不同社会群体中的分配方式或配置方式的差异。⑤区分阶层的标准是多元的，涉及收入、职业、教育、权利等政治、经济、社会等多种因素，单一标准无法准确反映阶层的真实定位，实证研究中通常采用权利、收入和职业的综合标准。关于阶层划分，目前学界主要有陆学艺的十阶层说、郑杭生的七阶层说、李路路的六阶层说等。其中，陆学艺以职业分类为基础，以组织资源、经济资源和文化资源的占有状况为标准，将当代中国社会划分为国家与社会管理者阶层、经理人员阶层、私营企业主阶层、专业技术人员阶层、办事人员阶层、个体工商户阶层、商业服务人员阶层、产业工人阶层、农业劳动者阶层和城乡无业失业半失业者阶层十大社会阶层。本文基于陆学艺的十阶层说展开讨论。 　　从各个阶层的医疗保障水平来看，位次越高的阶层获得医??保障水平越高，社会底层获得医疗保障水平相对较低。如排在社会顶层的国家与社会管理者阶层大多享受公费医疗待遇，城乡无业失业半失业者阶层