下呼吸道感染性疾病社区获得肺炎临床诊疗思维.ppt

五、如何确定病原体 重症患者应进行多种的病原学诊断试验 Clin Infect Dis,2007,44(suppl 2):S27-72. 五、如何确定病原体 只要住院，医生有责任努力确定病原体。使医生能针对病原体治疗，如果对经验性治疗无反应或药物副作用时可改变治疗方案 目标治疗有利于抗生素管理，降低医疗费用，减少艰难梭菌感染的危险 提倡痰革兰染色、培养、血培养、尿军团菌和肺炎链球菌抗原测定 PCR测定支原体、衣原体和呼吸道病毒 如果患者有特殊危险因素或暴露，其他相应检查 如PCT0.1μg/L，不用抗生素或停用抗生素 N Engl J Med.?2014 Oct 23;371(17):1619-28.? 五、如何确定病原体 肺分泌物 显微镜检查可即刻提供可能病原体的信息 质量好的痰标本（10炎症细胞/上皮细胞）在抗生素应用前或应用后6-12小时内获取，肺炎链球菌肺炎的痰涂片或培养80%以上阳性 用抗生素后或痰标准质量不好使阳性率下降时间延长 高渗盐水雾化可提高获得有效标本的可能性 血培养 肺炎链球菌肺炎20%~25%阳性 流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌阳性低，卡他莫拉菌罕见 血源性金葡菌肺炎，血培养均阳性。如气溶胶吸入或吸入性肺炎阳性率25% N Engl J Med.?2014 Oct 23;371(17):1619-28.? 革兰染色确可以提供信息。要取得好的痰标本太难，临床医生没这方面的经验，40%患者留的痰标本是不合格的。需要大量的研究来证明其敏感性和特异性 N Engl J Med 2015，372;3 五、如何确定病原体 肺炎链球菌尿抗原（ELISA） 检测肺炎链球菌细胞壁多糖 肺炎链球菌肺炎77%~88%，非细菌性肺炎64%阳性 检测肺炎链球菌荚膜多糖敏感性更高，未在临床使用 军团菌尿抗原（ELISA） 血清型-1军团菌肺炎阳性率74%，重症病例敏感性更高 检测其他军团菌的痰培养需要选择培养基 PCR 可检测大多数呼吸道病毒，支原体、衣原体 对流感病毒比快速抗原试验更敏感，成为诊断标准 住院成人CAP20%~40%病毒阳性，解释阳性结果困难，是病毒引起肺炎还是使患者易患肺炎，阳性不能排除细菌性肺炎 20%细菌性肺炎合并病毒性肺炎 N Engl J Med.?2014 Oct 23;371(17):1619-28.? 住院CAP患者测定肺链尿抗原没有改善预后 N Engl J Med, 2015, 五、如何确定病原体 PCR 检测呼吸道标本细菌不可靠 上呼吸道定植的细菌进入肺引起肺炎，PCR阳性可能是定植或感染 AIDS阳性率82%，非AIDS考虑定植因素 六、治疗 治疗核心—抗感染治疗 药物选择 无病原学结果：根据患病环境，当地或本单位病原学流行病学结果，病情的严重程度等经验性用药 有病原学结果：根据药敏试验及之前抗感染治疗效果决定是否需要调整用药 指南推荐 抗生素治疗目标期：4hrs—6hrs，诊断过度和抗生素不适当使用 2012年提出废除治疗目标期，提出首次做出CAP诊断的医疗单位马上进行治疗 六、治疗 CAP中国指南抗感染用药建议 六、治疗 IDSA/ATS CAP抗感染用药建议 Clin Infect Dis,2007,44(suppl 2):S27-72. 六、治疗 IDSA/ATS CAP抗感染用药建议 Clin Infect Dis,2007,44(suppl 2):S27-72. 六、治疗 IDSA/ATS CAP抗感染用药建议 Clin Infect Dis,2007,44(suppl 2):S27-72. 六、治疗 门诊病人一般经验性治疗，一般不寻找感染的原因主要基于检查费用 ATS/IDSA: 既往健康CAP：红霉素、多西环素；有基础疾病CAP：左氧氟沙星、莫西沙星 英国/瑞典： 门诊患者：阿莫西林、青霉素 大多数医生不知道肺链的耐药水平，肺链对青霉素比大环内酯类和多西环素敏感 即使肺链CAP减少，用大环内酯类或多西环素也不适当，因肺链15%~30%对其耐药，有些国家更高 如患者对?-内酰胺类无反应，可改用大环内酯类或多西环素治疗非典型病原体 大环内酯类和多西环素没错，各地区耐药不同 N Engl J Med.?2014 Oct 23;371(17):1619-28.? N Engl J Med. 2015 Jan 六、治疗 ICU患者，强调三点 流感性CAP 社区流感流行的CAP，即使症状发作48小时以上，必须用奥司他韦治疗 如果流感的可能性很高，即使不敏感的快速抗原检测阴性，继续奥司他韦治疗。如PCR阴性，可停止抗病毒治疗 由于细菌二重感染的高发生率，加上头孢曲松和万古霉素（或利奈唑胺），除非高质量的呼吸道标本染色没有发现细菌和无细菌感染的证据 N Engl J Med.?201