首次脑血管造影阴性自发性蛛网膜下腔出血56例临床分析.docVIP

首次脑血管造影阴性自发性蛛网膜下腔出血56例临床分析 　　摘要：目的：回顾性分析初次脑血管造影检查阴性的56例自发性蛛网膜下腔出血患者的病例资料，探讨检查结果阴性的原因及复查策略。 　　方法：对2010年1月至2014年12月安徽医科大学第二附属医院神经外科收治的56例初次脑血管造影检查阴性患者的临床资料进行回顾性分析。分为脑干前非动脉瘤性蛛网膜下腔出血组（Perimesencephalic Nonaneurysmal Subarachnoid Hemorrhage，PNSAH）及非脑干前出血组，比较2组的临床特点及预后。结果：同期收治自发性蛛网膜下腔出血740例，患者入院后首先接受64排CTA检查，诊断不明者行3D-DSA检查，初次造影阴性者占同期患者的7.6%。56例患者中明确诊断PNSAH共24例（42.8%），Hunt-Hess分级I-II级23例，III级1例，其中8例接受了二次造影检查，结果均为阴性。非脑干前出血组32例，通过MRI检查诊断脊髓血管畸形2例，脑干海绵状血管瘤1例，颞叶室管膜瘤1例，余下的28例中Hunt―Hess分级I―II级23例，III级4例，IV级1例，二次造影8例，发现大脑前动脉A2段微小动脉瘤1例。2例广泛性蛛网膜下腔出血患者自动出院后死亡，其余患者通过电话随访尚无再出血事件发生。结论：PNSAH组较非脑干前出血组H-H分级低，预后良好，发现动脉瘤可能性低。考虑到造影检查的并发症、CTA及MRA对动脉瘤较高的敏感性及特异性，对于典型的PNSAH患者，一次高质量的DSA检查已经足够，二次复查可选择CTA、MRA。高度怀疑动脉瘤的患者，应在脑血管痉挛缓解后，选择3D-DSA复查。怀疑脊髓血管畸形、海绵状血管瘤则需行脑部及脊髓MRI检查。 　　关键词：蛛网膜下腔出血;脑干前非动脉瘤性蛛网膜下腔出血 　　凡是脑脊髓表浅血管破裂出血都可表现为蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH），自发性蛛网膜下腔出血中以动脉瘤最为多见，占到75%―80%，其它的原因包括：脑脊髓动静脉畸形、烟雾病、脑干前非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（Perimesencephalic Nonaneurysmal Subarachnoid Hemorrhage，PNSAH）、血管炎和血管病、肿瘤等，仍然有15%的蛛网膜下腔出血原因不能确定[5，17]。随着医学影像学的发展，尤其是3D-CTA以及3D-DSA的出现，自发性蛛网膜下腔出血患者诊疗过程常规经头颅CTA、MRA以及3D-DSA的多重检查，这导致了病因得到确诊的病例越来越多，脑血管造影阴性的蛛网膜下腔出血发病率越来越低。一直以来对初次造影阴性的蛛网膜下腔出血患者标准的随访方法为：在脑血管痉挛期后，常规进行二次血管造影，甚至多次血管造影。目前3D-DSA做为诊断脑血管疾病的金标准，引起永久性神经损伤的总的风险为0.1%，无症状颈动脉狭窄的研究中，有1.2%并发症的几率[1]。随着CTA、MRA图像质量的提高，对动脉瘤诊断的敏感性及特异性甚至可以同DSA媲美。面对越来越低的动脉瘤漏诊率、3D-CTA/MRA对动脉瘤较高的诊断率以及DSA无法降低的并发症率，二次造影的必要性需要进一步评估。本文对近四年来初次造影阴性的蛛网膜下腔出血患者资料进行总结，分析检查结果阴性的原因，探讨随访复查的策略。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2010年1月至2014年12月我科共收治自发性蛛网膜下腔出血740例，所有患者均经头颅CT或者腰椎穿刺证实为蛛网膜下腔出血，入院后首先接受64排CTA检查，诊断不明者行3D-DSA检查，初次造影阴性的患者2周后行第二次脑血管造影检查。初次脑血管造影检查阴性的患者共56例，其中PNSAH组24例（图1），平均年龄53岁，女14例，男10例，Hunt―Hess分级I―II级23例，III级1例;非PNSAH组32例，脊髓血管畸形2例（图2），脑干海绵状血管瘤1例（见图3），颞叶室管膜瘤1例（见图4）;余下的28例中平均年龄57岁，男16例，女12例，Hunt―Hess分级I―II级23例，III级4例，IV级1例。 　　图1 不同出血量的PNSAH，出血量由少到多 　　图2 颈髓血管畸形MRI所见 　　图3 脑干前方海绵状血管瘤CT及MRI所见 　　图4 颞叶室管膜瘤头颅CT及头颅MRI所见 　　1.2 脑血管造影及其它影像学检查 　　 所有患者均在入院3天内接受3D-DSA检查，常规检查四根血管（双侧颈总动脉、双侧椎动脉），要求能充分显示前交通以及双侧小脑后下动脉起始部，对前交通显影不佳的患者进行交叉压颈实验，旋转造影后在3D工作站即刻获得3D图像。初次造影阴性的患者建议2周后再次造影