《多发伤的救治 规培讲课 第二版 2018年5月 张荣》.ppt

多发伤的救治讨论 急诊外科 张荣 创伤流行病学 严重的交通事故、意外损伤和自然灾害已成为人类伤残和死亡的主要原因之一 严重的创伤多涉及多部位、多脏器的损伤，伤情严重而复杂,初诊误、漏诊率达12～15％ 多发伤早期多因大出血、休克而死亡，感染和脏器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。 创伤流行病学 战时创伤发生率为4.8%～18%，最高可达70%以上。 平时创伤多由于交通伤、高处坠落、爆炸伤等造成。其中多发伤占65%。 各部创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部。Heberes报告的407例中，四肢伤占90%，头部伤为72%，胸部伤为53%，腹部伤为29%，骨盆骨折为26%，血管伤为10%。 国内解放军总医院统计，头、胸、腹、泌尿系统、骨盆、四肢 分别占54%，28%，24.6%，20%，30.8%和74.6%。 多发伤定义 多发伤：在同一致伤因素打击下人体同时或相继有两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤（至少有一处危及生命）---严重创伤 复合伤：指由两种以上不同致伤因素作用于机体造成的损伤，解剖部位可以是单一的，也可以是多部位、多脏器 多部位伤：指在同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤，如由投射物所致的小肠多处穿孔 具备下列伤情两条以上者确定为多发伤 1．头颅伤：颅骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤、颌面部骨折。 2．颈部：颈外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤。 3．胸部外伤：多发肋骨折、血气胸、肺挫伤，纵隔、心脏、大血管和气管损伤，膈肌破裂。 4．腹部损伤：腹内出血、内脏伤、腹膜后大血肿。 5. 泌尿生殖系统损伤：肾、膀胱、阴道尿道破裂。 复杂骨盆骨折伴有休克 脊椎骨折、脱位伴脊髓统损伤，或多发脊椎骨折。 上肢肩胛骨、长骨干骨折、上肢离断。 下肢长管状骨干骨折、下肢离断。 四肢广泛撕脱伤。 多发伤患者伤后三个死亡高峰 伤后数分钟至一小时内 第一高峰 约占50%，主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂，常常来不及抢救 伤后数小时 第二高峰 约占30%，主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，大部分患者可免于死亡 伤后数天到数周 第三高峰 约占伤亡人数的20%，主要死因为严重感染和多器官功能衰竭 黄金时间 黄金一小时（Golden hour) 第一次世界大战期间，人们发现如果伤者在1小时内得到救治，死亡率为10%，但是随着得到救治的时间延长，到伤后8小时才得到救治时，死亡率竟然高达75%。这一数据后来被美国马里兰大学的休克创伤中心创始人-考莱（R.Adams Cowley)引用，并提出了著名的“黄金一小时（Golden hour)”理念，他说“在生存与死亡之间存在一个黄金一小时”，如果你伤情严重，你只有不到60分钟的时间争取生存。虽然你可能不是在那段时间内死亡，可能在两三天甚至两周后死亡，但是在那一小时内发生在你体内的改变已经是不可恢复了。 急诊室---手术室（DSA），时间一小时 急诊室停留时间每超过3分钟，死亡率增加1% 急诊医学科 多发伤的临床特点 一、伤情复杂严重，诊断困难 二、病情变化快，休克发生率高 三、严重低氧血症 四、并发症多，死亡率高 五、容易漏诊 多发伤的临床特点 一、伤情复杂严重，诊断困难 二、病情变化快，休克发生率高 三、严重低氧血症 四、并发症多，死亡率高 五、容易漏诊 多发伤的临床特点---伤情复杂严重，诊断困难 多发伤患者同时合并多个部位和脏器的损伤, 不同部位之间的损伤可以加重伤情,亦可相互掩盖造成假象。如伴有颅脑伤的伤员因意识障碍不能反映胸、腹部损伤的症状体征,颅内压增高又可掩盖失血性休克时血压、脉搏的变化,呼吸的改变亦可与胸部损伤相混淆。 失血性休克时证实存在血胸但并不能排除腹内脏器损伤;胸、腹联合损伤时, 胸腔穿刺有血亦可能来自腹内实质脏器损伤,同样腹腔穿刺有血亦有可能来自胸腔经隔肌破口流人腹腔。 深而隐匿的闭合性损伤缺乏典型的临床表現,早期难以从检査中引出阳性体征. 多发伤的临床特点 一、伤情复杂严重，诊断困难 二、病情变化快，休克发生率高 三、严重低氧血症 四、并发症多，死亡率高 五、容易漏诊 多发伤的临床特点---病情变化快，休克发生率高 多发伤由于涉及多个部位损伤，出血量大 ，应激反应剧烈，伤情变化快。 伤员短期内可由于高位脊髓损伤、严重颅脑伤、心脏大血管损伤而引起即刻死亡。伤情变化快 严重创伤性体克的发生率为50% ~ 80% 。 早期休克的发生与失血、失液量成正比 ,但失血失液量的临床评估往往比实际血容量丢失要少,因为休克早期血压、脉搏、血红蛋白并不能真正反映失血量；现场和运输途中的外出血和体腔内积存的血量无法估计；休克微循环障碍，血管渗透性增加而漏入第三间隙的体液更难估计。多发伤合并休克往往难以纠正。