抢救急性脑中风的新里程碑机械式脑血栓去除术.DOC

搶救急性腦中風的新里程碑：動脈內機械式腦血栓去除術 中國醫藥大學附設醫院 放射線部神經放射科 廖春函醫師/嚴寶勝主任 缺血性腦中風主要是因為腦血管被血栓阻塞而引起腦細胞缺血缺氧壞死。壞死區域會隨時間而增加，神經學缺損也會逐漸加重無法恢復，預後也將越差。因此，治療急性缺血性腦中風很重要的概念是「搶時間」，愈早打通阻塞之動脈，最後留下之神經缺損將越少。針對急性缺血性中風的治療方式有三種：(1)經由靜脈注射血栓溶解劑、(2)經由動脈注射「血栓溶解劑」將血栓溶解、或(3)經由動脈利用「機械式去血栓系統」將血栓去除。 把握黃金三小時：靜脈溶栓 目前國內治療最大的準則是在症狀發作的三小時內，給予靜脈注射血栓溶解劑，幫助病人溶解血栓打通血路，使預後獲得改善。然而，這樣的方式仍有它的局限： 對溶栓藥物有禁忌症者，例如，近期有急性出血、重大外傷、手術、凝血功能異常，無法接受到治療。 時間限制急迫，可接受到靜脈溶栓治療的病人有限。 對於大血管阻塞的打通率僅約三成，內頸動脈阻塞甚只剩一成左右，導致預後不佳。 使用溶栓藥物有增加腦出血之風險。 因此，近年來的醫療研究，無論是從藥物治療、影像評估、血管內介入性治療方式和器材的發展，無非想突破此瓶頸。 治療中風重大突破：動脈內機械式腦血栓去除術 終於，2015年初臨床醫學權威期刊「新英格蘭醫學期刊」的三篇論文，給了我們振奮人心的答案，MR CLEAN（Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands）、ESCAPE（Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times）和EXTEND-IA（EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy）三個大型研究的結果，證實了血管內介入性治療在搶救腦中風的可行性、有效性和安全性。其中血管內介入性治療主要是採用了新一代動脈內「機械式去血栓系統」，是一種「可收回式的支架（stent retriever）」，具有抓取、清除血塊之效果（見附圖ㄧA）。 MR CLEAN主要是將前循環近端大血管有阻塞（包括遠端內頸動脈、大腦中動脈第一及第二段、大腦前動脈第一及第二段）且中風發作在6小時內的500位病人分成 「常規治療加上血管內介入性治療（usual care+ intraarterial treatment）」和「僅常規治療 （usual care alone）」兩組比較，發現有接受血管內介入性治療的病人，血管打通率約六成 (58.7%)、90天生活功能自主比例較高（見附圖二），而死亡率和常規治療的病人相比無明顯差異。 圖ㄧA. 新一代「動脈內機械式去血栓系統」，是一種「可收回式的支架（stent retriever）圖ㄧB. ㄧ旦釋放支架便可以將血塊推擠到血管周圍，立即恢復腦血流，收回時則具有抓取並清除血塊之效果EXTEND-IA和ESCAPE同樣是針對前循環近端大血管阻塞的病人，而收案病人的發作時間則是提早ㄧ些（EXTEND-IA是發作4.5小時內；ESCAPE雖制訂發作12小時內，但實際收案均在發作5小時內）。另外，先藉由影像分析找出「腦梗塞壞死（infarction core）越少、剛缺血受傷的腦細胞（ischemic penumbra）或側支循環（collateral circulation）越多」的病人。讓病人分別接受「常規治療加上血管內介入性治療（usual care＋intraarterial treatment）」和「僅常規治療（usual care）」來作比較，同樣地發現有接受血管內介入性治療這組病人的預後明顯 圖ㄧA. 新一代「動脈內機械式去血栓系統」，是一種「可收回式的支架（stent retriever） 圖ㄧB. ㄧ旦釋放支架便可以將血塊推擠到血管周圍，立即恢復腦血流，收回時則具有抓取並清除血塊之效果 圖二 MR CLEAN、ESCAPE和EXTEND-IA之結果：90天 圖二 MR CLEAN、ESCAPE和EXTEND-IA之結果：90天生活功能自主（Modified Rankin Scale,?mRS≦2）之比較，有接受血管內介入性治療的病人明顯較佳 根據上列三篇研究，我們就機械式腦血栓去除術的進展與腦中風治