鼻内镜下视神经减压术治疗外伤性管内视神经损伤研究.docVIP

鼻内镜下视神经减压术治疗外伤性管内视神经损伤研究 　　【摘要】目的：探讨经鼻内镜下视神经减压术治疗管内段视神经损伤的可行性、技巧及优点。方法：总结9例外伤性管内视神经损伤的病例，伤后3小时~18天行手术治疗，采用鼻内镜下经鼻视神经减压术，经筛窦或蝶窦自然开口进入蝶窦，寻找视神经管及骨折部位，去除骨管周壁的1/3~1/2，切开视神经鞘膜,明胶海绵及凡士林纱条填塞鼻腔，术后给予药物、高压氧治疗。结果：随访3个月～1年，9例患者(9眼)中，1例视力由术前的眼前手动视力恢复到术后的0.4；2例视力由术前的手动恢复到术后的0.08、0.1；1例视力由术前的光感恢复到术后的0.05；5例术后视力无改善。在4例术后视力有改善的患者中，受伤至手术的时间均少于3天；术后视力无改善的患者中，受伤至手术的时间均超过3天。结论：经鼻内镜下视神经减压术具有视野清晰，出血少，侵袭性小，头面部不遗留瘢痕，并发症少等优点，手术恢复的程度与视神经损伤的程度、手术时间的选择及手术技巧等因素密切相关。 　　【关键词】视神经；损伤；内镜术；视神经管减压术 　　文章编号：1009-5519（2008）01-0056-02 中图分类号：R76 文献标识码：A 　　 　　视神经损伤多见于交通事故，高处坠落或暴力外伤等原因引起的颅面部闭合性损伤，其病理学基础是额眶筛复合体骨折使视神经管、后筛和蝶窦骨折片直接挫压，眶尖部血肿压迫等引起视神经轴索断离，轴浆运输功能障碍，视网膜神经节细胞逆行性溃变，视神经血供减少，眼供血系统受损等[1，2]，常引起不同程度的视力减退直至视力丧失,其发生率占闭合性颅脑损伤的0.5%~8.0%[3]。解除外部压迫视神经的各种因素，恢复视神经、视网膜血供，恢复视神经轴浆的运输功能，阻断视神经和视网膜节细胞的溃变是视功能恢复的基础[4]。我科2003年8月~2007年3月，采用鼻内镜下经鼻视神经减压术治疗外伤性视神经损伤患者9例(9眼)，取得一定疗效，现报道如下。 　　 　　1 资料与方法 　　 　　1.1 临床资料：本组视神经外伤患者9例9眼，均有患侧额颞、眶部外伤史，男6例，女3例，年龄14~51岁，平均30.9岁；左眼4例，右眼5例。致伤原因：车祸外伤5例(5眼)，高处坠落伤2例(2眼)，头面部暴力外伤2例(2眼)。均为伤后12小时内出现视力丧失，无光感2例（2眼），光感3例（3眼），手动4例（4眼）。伤后时间1天者2例，3天3例，3~7天4例。入院时眼科检查患侧眼睑皆淤血肿胀，瞳孔异常6例（6眼），眼底正常1例（1眼），患眼视乳头或视网膜水肿5例（5眼），视乳头较健侧苍白者3例（3眼），2例眼球运动受限。局部CT可见筛窦骨折6例，上颌窦粉碎性骨折2例，眶外侧壁骨折3例，视神经管骨折5例。 　　1.2 手术方法：全麻插管，1%的卡因15 ml加1‰肾上腺素2 ml浸润棉片鼻腔黏膜局部收缩表面麻醉。 术前准备：术前静脉滴注大剂量皮质类固醇激素及神经营养药物,抗生素预防感染,眼底检查有视乳头水肿者,甘露醇静脉滴注,一方面可降低颅压,另一方面可减轻视神经水肿,术前应用止血药物。手术方法:采用气管插管全身麻醉,麻醉成功后取仰卧位,头部抬高25 cm，在0度4 mm内镜下取患侧鼻腔入路。若术前显示有筛窦骨折或积血，采用术式，切除钩突，清除筛窦主要是后筛内的碎骨折片及大部分气房，开放并扩大蝶窦前壁进入蝶窦，注意勿损伤蝶腭动脉,寻找视神经管和颈内动脉管，两者均位于蝶窦外侧壁，注意辨认两者。若筛窦无异常可采用术式：切除部分中鼻甲后端，扩大蝶筛隐窝处的蝶窦自然开口，进入蝶窦探查骨折线的位置，以电转磨薄视神经管骨壁，以显微细钩、特制刮匙及钳清除骨片去除视神经管内侧壁骨壁，视神经管开放去除骨管周壁的1/3~1/2，向前切开总腱环，向后达视交叉。若骨折累及蝶窦顶壁时勿强行钳除骨折片，以免引起脑脊液鼻漏的发生。打开视神经管后可见灰白色的视神经(若受压时间较长，存在鞘膜下积血时视神经可呈黄色或暗红色)，轻压患侧眼球时，可随之活动，可确认视神经。沿视神经长轴方向切开视神经鞘膜，若视神经色泽正常，打开视神经管时视神经压力不高，可不切开视神经鞘膜。以浸有皮质类固醇激素及抗生素的明胶海绵轻填塞蝶窦及后筛，以湿润烧伤膏凡士林纱条填塞鼻腔。术后待患者清醒后，密切注意眼部情况，定期复查瞳孔对光反射，视力及眼底改变，取半卧位3~5天，继续应用大剂量皮质类固醇激素并逐渐减量，并应用神经营养药物、能量合剂、抗生素等药物，并配合应用高压氧治疗。在术后3~5天抽出鼻腔填塞的凡士林纱条，对脑脊液鼻漏的患者，鼻腔填塞物取出时间适当延长，明胶海绵可待其自行排出。 　　 　　2 结果 　　 　　术后随访3个月～1年，本组9例中4例术后视力有不同程度提高。1例视力由术前的眼前手动