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上尿路手术留置双J管后并发症原因分析与对策 　　【关键词】 上尿路手术；留置双J管；并发症；对策 　　文章编号：1003-1383(2007)04-0407-02 　　中图分类号：R 693.064 　　文献标识码：B 　　 　　近年来，使用双J管作为内支架引流尿液，具有创伤小、恢复快、不致敏、不易发生尿碱附着、组织相容性好的优点。解除了尿路梗阻、防止上尿路术后漏尿和狭窄；减少了肾脏外引流管易发生感染、引流管脱落、吻合口狭窄等并发症的发生，但也存在应用并发症，现将护理体会报道如下。 　　 　　资料与方法 　　 　　1.一般资料 本组95例中男性58例，女性37例，年龄22~48岁，输尿管结石行输尿管镜下气压弹道碎石后留置双J管36例，肾盂切开取石术后置双J管19例，肾结石ESWL前置双J管35例，输尿管狭窄输尿管镜下置双J管5例。其中采用开放手术置管法19例，经内窥镜逆行置管76例。 　　2.置管方法 根据输尿管长度选择合适的双J管，选择长度=0.125×身高+0.5 cm及KUB平片上第二腰椎到耻骨联合上2 cm的垂直距离，口径选用F6~8。①开放手术置管法：在置双J管前向膀胱内注入生理盐水约100 ml。将双J管润滑，以导丝支撑将一端放入膀胱，拔出导丝后有盐水溢出则证实已进入膀胱，另一端放入肾盂中，若为肾盂切开成形术，患者则以食指为引导将导管置入，以防误置入肾盂浆膜层。②经内窥镜逆行置管法：经膀胱镜将双J管轻柔插入肾盂，在膀胱内窥镜见双J管末端后，再将推送管套入，顶住导管尾部，拉紧导管引线，再缓缓退出导丝，以防导管、导丝、推送管重叠，后卡在膀胱镜内或从尿道中拉出。 　　3.拔管时机 双J管经膀胱镜用异物钳取出。一般留置时间为1~3个月。解除术后输尿管炎症水肿造成的暂时性梗阻者2~3周后拔管；输尿管狭窄成形者6~8周拔管；肾多发性结石者绝大部分结石排除，且残留结石最大不超过0.3 cm时可拔除双J管。拔管前经X线或B超检查双J管位置及残留结石情况。 　　 　　结果 　　 　　本组绝大部分顺利经膀胱镜异物钳取出，5例双J管回缩至输尿管，以钳住双J管尾部丝线缓慢取出。出现膀胱刺激症状8例，血尿25例，尿液返流1例，梗阻1例。无漏尿、感染、吻合口狭窄等严重并发症。所有患者均能自觉遵嘱或电话联系提醒后按时回院拔管，拔管后电话随访2~6个月未见腰酸、发热和尿路感染等症状。 　　 　　讨论 　　 　　1.血尿腰痛 主要是双J管对输尿管及膀胱刺激致黏膜损伤或开放性手术切口残留血液引起，运动及体位不当可加剧血尿的发生和程度。膀胱刺激症状为最常见的并发症，表现为下腹不适及尿频、尿急、尿痛现象。主要是由于双J管位置不妥或移位，致膀胱内导管过长刺激膀胱三角区或后尿道所致。嘱注意卧床休息，不做四肢及腰部同时伸展动作，不做突然的下蹲动作，避免大幅度运动，多饮水。术后注意观察尿色、尿量变化，每天清晨留取尿标本进行尿色比较，如症状不缓解或加重，应尽早拔管。症状明显者给予解痉治疗，必要时可通过膀胱镜调整双J管的位置。本组25例血尿经指导和治疗后血尿均消失。 　　2.尿液返流 双J管放置后，肾盂输尿管圆锥失去充盈刺激，致使输尿管蠕动明显减弱或消失，而尿液方向取决于肾盂、膀胱间压力。正常肾盂的压力为0.978~1.467 kPa，膀胱压力0.978 kPa。在排尿状态下，由于逼尿肌收缩，膀胱内压力增高，膀胱内尿液除大部分通过尿道排出体外，少量尿液可通过双J管腔返回肾盂，输尿管膀胱开口的抗返流机制消失；当膀胱压力为3.91～4.89 kPa时，返流尿液达肾盂并影响肾功能和手术切口愈合。表现为拔除导尿管后排尿时腰痛，再置导尿管后症状缓解或治愈。术后应注意指导患者减少引起腹压增高因素，保持大便通畅，注意防寒保暖，避免感冒咳嗽等，指导患者站立排尿，定时排尿，不要憋尿，以防引起尿液返流。本组1例患者拔尿管后高热，考虑与拔尿管后尿液返流有关，予患者取半卧位并减少腹压，经重新留置尿管，持续引流加抗生素治疗后体温恢复正常。 　　3.双J管移位与管腔堵塞 双J管移位的原因有：①双J管长度不够，不能保证远端在膀胱内充分盘曲，随输尿管的蠕动而上移；②放置不到位，不论开放手术或内窥镜置管双J管，均应保证膀胱长度。③可能与肾脏随呼吸的上下移动或下段输尿管的不规则蠕动收缩有关[1]。④肾积水、输尿管扭曲成角容易出现双J管移位。与肾积水肾盂空间扩大，双J管受温度影响和尿液腐蚀，患者活动等原因有关。表现为：腰痛、腹部不适、血尿、活动后突然出现新鲜血尿伴血块，经腹部平片或B超检查确诊。管腔堵塞的原因是：①输尿管损伤大，出血多形成血凝块或双J管尿盐结垢阻塞管腔。②膀胱镜逆行造影后行ESWL治疗，术后大量碎石易涌入输尿管造成梗阻。管腔梗阻可引起肾积水，