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细化退费分析与控制 助力构建与谐医患关系 　　摘要：医患关系近年来发生了一些质的改变，从开始的信任到目前的相互猜疑，“看病难、看病贵”成为群众对卫生工作反映最强烈的问题。通过对不同原因退费情况的统计与分析，有助于找出医院精细化管理的着力点，通过改善相应的服务流程及考核方式，不断减少退费总量，既是医院精益管理理念的重要体现，更有助于构建和谐的医患关系。 　　关键词：退费管理；医患关系 　　《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中明确指出：到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开，医药费用不合理增长得到有效控制，卫生总费用增幅与本地区生产总值增幅相协调；群众满意度明显提升，就医费用负担明显减轻。在新形势下既要做到让医改政策落地有声又要保证医院的运营平稳有序，精细化管理、不断强化内涵品质建设成为医院管理者们日益关注的问题。作为医院收入管理的重要组成部分，加强退费管理、通过退费原因及结构分析不仅有助于发现精细化管理的着力点，更有助于构建和谐的医患关系。 　　一、新形势下加强退费原因及结构分析、细化退费流程管理的必要性 　　据统计，医院全年门诊退费额约占门诊年收入的1.5%-2%。医院在注重收费管理、规范收费行为的同时，更要重视退费管理，防止医院收入流失，使医院经营活动规范地运行：一方面是退费可能涉及到经治医护人员、医技科室、门诊部、医保处等部门，任何一个环节的处理不当都有可能让医院面临收入流失的风险，同时整个退费流程对患者而言意味着需要到多部门签字、重复窗口排队等，直接影响了患者的就医感受，加剧了医患发生矛盾的风险；另一方面财务核算要求与患者的票据遗失等特殊情况下的退费问题既容易造成患者并未接受或不需接受相关检查或治疗，同时也融资激化医患矛盾。 　　二、现阶段退费原因及结构分析 　　通过对退费票据的梳理我们了解到退费的产生原因主要有以下几类：患者拒绝付款、患者付费后拒绝检查（取药）、因患者自身因素不能检查（治疗）、检查等待时间长及因医护重复开具医嘱或信息系统故障造成重复收费等。通过对收费系统进行优化，在系统中增加了退费原因钩选这一环节，经过按月以执行科室为单位对退费金额及退费原因进行近一年的汇总统计发现：从退费原因来看，患者拒绝付费及付费后拒绝取药（检查、治疗）的占比较高；从总量构成情况来看，药费、MR、CT等大型设备检查费等占比较高，其中药品退费通常约占退费总额的20%甚至更多。在住院患者退费中，占比最大的依然是药费。 　　造成上述情况的原因主要有： 　　医患沟通缺失。虽然分级诊疗工作正在推进，但目前患者对基层医疗的认可度仍然较低。有数据表明，城市大医院门诊病人中有53%是不必在大医院就诊的，在基层医疗机构即可解决。患者过度集中在三级医院，导致“看病难”现象依然突出。医生工作量较大，长期超负荷的工作导致他们在面对病人时缺乏时间与患者充分沟通。通过调研我们发现，部分门诊专科每个医生的日门诊量高达百人以上，同时因种种客观原因在医生接诊过程中未能很好的实现“一医一患”，医生在了解患者的主诉后即为之开具检查、药品医嘱，无暇给予患者足够的告知，更无暇与患者沟通、了解其是否为之后的检查、治疗做好了充分的心理、时间及物质准备。 　　多重因素导致的信任缺失。这是触发和加速医患关系紧张的重要驱动因素，经常出现的一个现像是医生为了避免不必要的纠纷和矛盾，较多的考虑医院和自身的利益而自我保护性的开具更多的检查项目，忽视了在诊疗过程中满足患者的需求也就是提供准确无误的优质服务。这一现象从一定程度上延长了患者检查排队等候时间，助推了“三长一短”的恶性循环。 　　三、对未来退费管理的一点思考 　　（一）立足现状，多层面、多渠道入手减少不合理退费 　　1.合理控费。医院层面应进一步严格“三合理”规范管理，对药品、耗材用量进行动态监控，严控“药占比”，强化对大型设备检查阳性率的考核，对大额处方、大额费用的病例进行合理性审查，结合诸如“远离回扣、廉洁从医”等为主题的清风行动的开展，合理控制患者次均费用，从源头入手减少不合理退费。 　　2.改善门诊诊室就诊秩序。通过分级诊疗制度的不断推进，从合理控制门诊专家号号源、增派出诊专家入手，结合电子叫号系统的使用及候诊护士的尽职管理，力争实现门诊诊室“一医一患”，还医生、患者一个良好的诊疗环境，让医患有合理的时间进行充分沟通。 　　3.优化检查预约方式。通过对信息系统的改造优化大型设备检查的预约流程，实现医生在电子病历系统中开具检查时系统自行提示目前该项检查的排队人数及预计检查时间，让患者有更足够的心理预期和充分的选择自主权，避免出现患者到收费窗口交费后因预约等候时间长又去窗口排队退费的现像。 　　4.对重复开方等主观原因造成的退费强化绩效考核。通过定期梳理退费情况，对