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2013年病历书写规范及缺陷管理讲座(庄英帜)2013313
2013年病历书写规范
及缺陷管理讲座
庄英帜
2013年3月13日;一、病历的地位;病历书写的作用;;二、病历规范书写的重要性;(一)病历的功能在扩展
刑事或者民事伤害案件中的证据
商业保险理赔的依据
医保、农合付费的凭据
医疗鉴定的依据
医疗损害赔偿诉讼医方举证重要证据;(二)鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断
鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断
因此: 鉴定结论取决于:鉴定人的知识、经验和水平
用于证明法律事实的证据--即送鉴材料;;鉴定的实质:
鉴定专家对病历资料的主观分析意见,从某种程度说,鉴定结论是临床医务人员自己做出来的
你的病历书写情况,将决定鉴定结论对你是否有利;;;;三、病历书写基本要求
六大原则: 客观、真实、准确
及时、完整、规范
;1. 严格按照规范书写病历
2. 诊疗规范,诊疗过程记录客观、真实、
准确、及时、完整、规范
3. 体现知情同意
4. 杜绝重度缺陷,避免中度缺陷
5. 保持病历完整,及时归档;病历分级标准
Ⅰ(优)0-5个轻度缺陷
Ⅱ(良)1个中度缺陷
Ⅲ(中)2-3个中度缺陷
Ⅳ(低)≧4个中度缺陷
Ⅴ(劣)≧1个重度缺陷
注:6个以上(含6个)轻度缺陷
相当于1个中度缺陷;三级甲等医院要求;;;病历首页常见缺陷;病历首页常见缺陷;病历首页常见缺陷;(二)死亡记录;要求:
1.另立专页,记录时间具体到分;
2.重点记录:诊疗经过,特别是病情演变和抢救经过;
3.最后诊断及死亡原因;
4.主管医师及上级医师签名;
5.患者死亡后24小时内完成;
6.尸体病理结果回报后一周内补记在病历中;
;死亡病历(死亡记录)缺陷;死亡病历(死亡记录)缺陷; (三)死亡讨论记录;;死亡讨论缺陷;死亡讨论缺陷; (四)出院记录;;2. 出院时情况:
尚存在的主要症状、阳性体征;
恢复程度、后遗症;
切口愈合情况;
是否带有引流管;;;出院记录缺陷;出院记录缺陷;;;;入院记录缺陷;入院记录缺陷;入院记录缺陷;;;;;;首次病志缺陷;首次病志缺陷;;;病志中常见缺陷;病志中常见缺陷;病志中常见缺陷;病志中常见缺陷;病志中常见缺陷;病志中常见缺陷;病志中常见缺陷;病志中常见缺陷;病志中常见缺陷;;;;抢救记录中重度缺陷;抢救记录中常见缺陷;抢救记录中常见缺陷;;;有创诊疗操作常见缺陷;;;介入治疗:内容要求同外科手术记录
1.术前讨论、手术记录(另立专页,格式同外科手术);(术者)
2.术前一天术者查看患者记录、术后当天病志、术后第2天术者访视记录;(术者)
3.手术安全核查表;
4.除局麻外,需麻醉前后记录和麻醉后对患者访视记录;;;有创操作常见缺陷(介入);有创操作常见缺陷(介入);;;输血中常见的缺陷;输血中常见的缺陷;;;;常见缺陷;临床路径常见缺陷;;;;会诊记录缺陷;会诊记录缺陷;;;手术麻醉中常见缺陷;手术麻醉中常见缺陷;重度缺陷;重度缺陷;;;常见缺陷;常见缺陷;重度缺陷;;;常见缺陷;常见缺陷;知情同意书常见缺陷;知情同意书常见缺陷;相关重度缺陷;相关重度缺陷;;;医嘱常见缺陷;医嘱常见缺陷;;1.入院记录,在入院24h内完成;
2.首次病志,在入院后8h内完成;
3.D型病历,患者入院后12小时内,A、
B、C型病历,患者入院后48小时内要有上级医师查房意见(总住院医师查房不能代替上级医师查房意见);
;;;;;;1、签字人员规定
(1)副高职称以上上级医师签字:
入院记录、死亡记录、副高职称以上上级医师查房记录、下(停)病重病危??录、抢救记录、死亡(疑难)病例讨论记录(主持人)、三类抗生素使用或超常使用抗生素、内置材料单(病室主任)、特殊操作记录。;;;;;;;; 5、输血、使用血液生物制品和有创操作前的检查:所有输血、使用血液生物制品和有创操作前均应该进行以下检查:血常规、乙肝+丙肝、HIV+梅毒,患者或家属拒绝检查应该签字。; 6、以下记录标明抬头
入院记录、出院(死亡记录)、首次病志、操作记录、抢救记录、xxxx医师查房记录、死亡(疑难)病例讨论记录、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、术前讨论记录、手术记录、术后第一天病志。;;;;抗菌药物临床应用(重度缺陷);抗菌药物临床应用(重度缺陷);抗菌药物临床应用(重度缺陷);抗菌药物临床应用(中度缺陷);抗菌药物临床应用(中度缺陷);抗菌药物临床应用(轻度缺陷);;临床路径管理(重度缺陷);临床路径管理(中度缺陷);临床路径管理(中度缺陷);临床路径管理(轻度缺陷);;住院电子病历质量(重度缺陷);住院电子病历质量(中度缺陷);住院电子病历质量(中度缺陷);住院电子病历
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