急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南解读.docVIP

急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南解读 　　2010年8月,我国《急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断和治疗指南》(以下简称《指南》)在《中华心血管病杂志》上发表,《指南》强调,对STEMI的诊治原则必须贯彻“时间就是心肌,时间就是生命”的理念,应早期、持续、有效地开通梗死相关动脉,恢复有效的心肌灌注。 　　 　　急性STEMI的诊断 　　 　　在STEMI的诊断方面,《指南》强调了肌钙蛋白的价值,同时指出,肌酸激酶同功酶(CK-MB)仍然是特异性诊断指标,而单纯CK和天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及其同功酶对诊断STEMI特异性差,不再推荐用于诊断。必须指出,临床上不应该因等待血清生化标志物测定和影像学检查结果,而延迟STEMI治疗。 　　 　　早期分诊,缩短时间延迟 　　 　　STEMI发病机制主要为冠脉血栓性完全阻塞,尽早开通梗死相关动脉是治疗的关键。 　　发病12小时内、持续ST段抬高或新发生左束支阻滞患者,早期药物或机械性再灌注治疗获益明确。而且,应尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间延迟。 　　对于没有条件行急诊PCI的医院,应将适于转运的高危STEMI患者,溶栓治疗出血风险高、症状发作4小时后就诊的患者,低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者,在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊PCI的医院。在转运至导管室之前,可考虑进行抗血小板和抗凝治疗。对某些有PCI硬件条件但缺乏急诊PCI资质医生的医院,也可应用转运医生的方法。掌握急救处理方法,包括持续心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物,必要时给予除颤和心肺复苏。普及心肌再灌注治疗知识,以减少签署手术同意书时的犹豫和延误。 　　建立急诊科与心血管专科的密切协作,配备每天24小时和每周7天待命的急诊PCI团队,力争在STEMI患者到达医院10 分钟内完成首份心电图,90 分钟内完成球囊扩张[即从就诊至血管开通(D2B)时间90分钟]。通过与接收医院进行密切配合,形成院前(救护车)和院内紧密衔接的绿色通道;提前电话通知或经远程无线传输系统将12导联心电图传输到医院内,提前启动STEMI治疗措施。 　　 　　再灌注治疗 　　 　　溶栓疗法 STEMI时,不论选用何种溶栓剂,也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史,获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流。在发病3小时内行溶栓治疗梗死相关血管的开通率增高,病死率明显降低,其临床疗效与直接PCI相当。发病3～12 小时内行溶栓治疗,其疗效不如直接PCI,但仍能获益。发病12～24小时内,如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高,溶栓治疗仍有效。溶栓的生存获益可维持长达5年。左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右室梗死)患者,溶栓获益最大。 　　院前(救护车上)溶栓治疗可挽救更多的生命,目标是在救护车到达的30分钟内开始溶栓。目前国内大部分地区尚难以达到上述要求,溶栓治疗多是在医院内进行。下列情况首选溶栓:①不具备24 小时急诊PCI治疗条件、不具备迅速转运条件、无溶栓禁忌证的STEMI患者;②具备24小时急诊PCI治疗条件,患者就诊早(发病≤3 小时),而且不能及时进行导管治疗;③具备24 小时急诊PCI治疗条件,但D2B时间与就诊至溶栓开始(D2N)时间相差60 分钟且D2B时间90 分钟;④对再梗死患者,如果不能立即(症状发作后60 分钟内)进行血管造影和PCI,则给予溶栓治疗。 　　必须注意溶栓治疗禁忌证,特别是根据综合临床判断,患者的风险-效益比不利于溶栓治疗,尤其是有出血倾向者,如严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。流行病学调查显示,中国人群的出血性卒中发病率高,因此≥75岁患者应首选 PCI,选择溶栓治疗时应非常慎重,并酌情考虑减量。 　　直接PCI STEMI患者应在症状出现12小时内接受针对梗死血管的直接PCI治疗,并使D2B时间90 分钟。直接PCI时,应常规作支架置入术。对于75岁、发病36小时发生心源性休克的患者,如果无手术禁忌证,应该在休克发生18小时接受PCI治疗。伴有严重心功能不全和(或)肺水肿的患者应该在发病12小时接受直接PCI治疗。 　　下列情况为急诊PCI的Ⅱ类推荐:对于≥75岁、已接受溶栓治疗的心源性休克且适合进行血运重建的患者,进行冠脉造影及PCI治疗(或急诊CABG)是合理的。患者具备以下1项或多项条件,接受PCI是合理的:血液动力学或心电不稳定;持续的缺血症状;患者溶栓失败(溶栓开始90分钟内ST段抬高最显著导联回落50%),并且有中等或大面积心肌处于危险状态(前壁心梗,累及右室的下壁心梗或胸前导联ST段下移)。 　　对于不具备I类和Ⅱa类适应证的中高危患者,进行冠脉造影和PCI