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连续性药学监护改善1例VTE患者抗凝效果 　　[摘要] 临床药师通过对1例静脉血栓栓塞症（VTE）患者进行连续性药学监护，对患者抗凝治疗的安全性、有效性起到积极作用。患者住院期间，临床药师参与制订初始治疗方案并进行药学监护；通过对抗凝效果和患者用药情况，协助医师为患者制订了个体化给药方案，并对患者进行用药教育。待患者病情稳定出院后，临床药师对其进行跟踪随访，根据患者后续情况协助医师再次调整用药方案，使患者国际标准化测量值达标并维持稳定。 　　[关键词] 静脉血栓栓塞症；抗凝治疗；药学服务；连续性 　　[中图分类号] R543 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）10（c）-0157-04 　　Effect of continuous pharmaceutical care on anticoagulation in a patient with VTE 　　TAN Hongyang1 WAN Jianwei2 　　1.Department of Pharmacy， Pudong Center for Mental Health， Shanghai 200124， China； 2.Department of Pharmacy， Zhoupu Hospital of Shanghai Pudong New District， Shanghai 201318， China 　　[Abstract] Clinical pharmacists played active roles in the safety and effectiveness of anticoagulant therapy in a patient with VTE， by means of continuous pharmaceutical care. When the patient was hospitalized， clinical pharmacists participated in the formulation of initial therapeutic schedule and carried out pharmaceutical care. Then clinical pharmacists assisted physicians to develop individualized drug regimen， according to the anticoagulant effect and patient′s medication situation. After the patient was stable and discharged， clinical pharmacists offered regular follow-up， and assisted the physician to adjust the medication regimen again according to the patient′s follow-up situation， so that the international normalized ratio of the patient could reach the standard and maintain stability. 　　[Key words] VTE； Pharmaceutical care； Anticoagulation； Continuous 　　?o脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）是一种严重的威胁生命的疾病，临床包括深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）两种类型。VTE的发病率在心血管疾病中居第3位，10%的医院死亡是由VTE导致的[1]。但VTE患者的明确诊断多在72 h的最佳溶栓治疗窗之后，以抗凝和对症处理为主，口服抗凝药首选华法林。然而在抗凝同时也伴随着出血风险，华法林作为“高风险药物”，在应用时需要评估出血风险及获益[2]。由于华法林的有效治疗窗较窄，在临床上华法林的用药剂量很难掌握，个体差异和种族差异很大，不同个体要达到相同疗效剂量可相差20倍左右[3]。服用时需要经常检测国际标准化测量值（INR）[4]。根据国内外指南推荐INR达标范围为2.0～3.0[5-6]。目前上海市正在推广3+2+1的医疗服务模式，以提供连续性的医疗服务为理念，药学服务也是其中关键的一环。本文就临床药师参与1例VTE患者用药方案的制订以及出院后的药学服务，探讨临床药师提供持续性药学服务对改善患者治疗效果的作用。 　　1 病例资