输尿管镜下钬激光碎石术的并发症及预防现状.docVIP

输尿管镜下钬激光碎石术的并发症及预防现状 　　【关键词】 输尿管镜；钬激光；并发症；预防 　　中图分类号：R693+.4 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn2015.05.030 　　输尿管镜下钬激光碎石术碎石效率高，适用性好，近年来已成为治疗输尿管结石较为常用且比较理想的方法。钬激光是一种脉冲式激光，波长为2.1 μm，是目前外科手术领域所使用的激光中最新的一种。在输尿管镜直视下利用钬激光进行碎石治疗，有效率达90%以上[1]。由于人体的输尿管较为细长，输尿管镜下手术需要较高的手术技巧，一旦操作不当容易出现并发症，发现或处理不及时还可能导致严重后果。目前，该手术在各地的手术设备及手术操作水平不同，其并发症发生率差别较大（1.2%～10.1%）[2～4]。为了引起临床医师对其手术并发症的重视，本文对输尿管镜下钬激光碎石术的并发症及其预防现状作一综述。 　　1 输尿管镜进镜困难 　　目前使用的输尿管镜管径较细，熟练的手术者能顺利进入90%输尿管，进镜困难多数是由于患者输尿管狭窄畸形、迂曲、管腔狭窄，或结石长期梗阻导致输尿管管壁大量炎症性息肉形成等导致，其中输尿管狭窄或扭曲是最常见的原因。单纯的输尿管口狭窄经过简单扩张一般可顺利进镜，常用的扩张方法有器械扩张和液压扩张，前者是在输尿管内置入斑马导丝，再利用管状扩张器或金属橄榄头扩张器顺斑马导丝，在膀胱镜直视下扩张输尿管口，另外也有用气囊导管扩张；后者是利用灌注液压扩张，在输尿管镜直视下，利用液压泵灌注无菌生理盐水产生的压力扩开输尿管口。液压扩张是对输尿管管壁损伤最小的方法之一，对于轻度输尿管口狭窄，液压灌注泵扩张是目前最常用的方法。对于较严重狭窄，可用电刀或冷刀、钬激光等切开处理。输尿管镜在上行过程中遇到的输尿管管腔狭窄，如狭窄段较短（2 cm[5]），可用钬激光切开，切开程度以能通过输尿镜为标准[6]。有时输尿管下段结石嵌顿于输尿管膀胱壁间段可导致管口水肿，很难向上置入斑马导丝，从而无法上行引导，此时如果粗暴操作可损伤输尿管管口，导致镜下视野不清，可进一步增加手术难度和风险，此时应耐心寻找管口，利用斑马导丝试插，但不建议反复试插，因为盲目插入导丝会增加损伤；同时，灌注泵压力不要过大，否则可能导致输尿管黏膜水肿加重，寻找管口更加困难。另外，输尿管迂曲导致的进镜困难，应针对不同原因，采取相应的纠正措施。因输尿管梗阻继发的输尿管扩张迂曲是导致进镜失败的重要原因之一，因输尿管迂曲段上方存在较大的结石或结石停留时间长而导致严重扩张积水，由于重力作用使扩张段下垂，造成梗阻段下方的反折迂曲，再加上输尿管上段可以随着呼吸运动而摆动，导致输尿管镜无法通过，这种情况术中可取臀高头低位，部分患者可借此拉直输尿管，成功进镜。如果是由于严重肾积水、梗阻段以上扩张的输尿管导致肾、输尿管下移而形成的输尿管扭曲，可采用肾穿刺造瘘术，留置肾造瘘管引流肾积水1周后再行输尿管镜手术，可以增加手术成功机会[3]。因此，如果术中无法再继续进镜，应果断转为开放手术。 　　2 术中结石移位或返肾 　　导致输尿管镜术中结石移位或返肾的原因主要有：（1）结石位于输尿管上段，距离肾盂较近，容易导致结石整体或者部分碎石返肾。（2）输尿管结石较小，表面光滑，结石以上输尿管扩张使结石位置容易改变，也是导致结石返肾的原因。据文献报道[4]直径小于0.6 cm 的结石在行输尿管镜下钬激光碎石术时，返流入肾的概率最大。庞自力等[7]发现，与直径l cm的结石在输尿管镜钬激光碎石术中效果及优点更为明显。为了减少结石移位返流入肾，很多学者进行了多种尝试，常用预防措施有：（1）在进镜前5 min静脉注射呋塞米20～40 mg，通过利尿增加结石近端的输尿管压力，减少结石移位返肾[3]。（2）把钬激光功率设置为0.5～12 J/8～12 Hz，以低能量、低频率进行碎石，并减缓碎石过程中冲洗液的流速，防止结石移位[8]。（3）进入输尿管后，尽量减少导丝伸出的长度，将导丝前端保持在输尿管镜视野中，以减少上推导丝导致结石移位。（4）在视野清晰的情况下，尽可能使用低压灌注冲洗。 　　3 术中输尿管穿孔 　　输尿管穿孔是输尿管镜下钬激光碎石术中比较常见的并发症，发生率为1.0%～4.7%[9]，常见的原因有：（1）输尿管结石长期滞留梗阻，产生息肉包裹结石，导致输尿管管腔狭窄，术中采用高能量钬激光烧灼息肉时出血，镜下视野不清，在继续处理息肉根部时容易出现输尿管穿孔。（2）较大的输尿管结石长时间嵌顿，引起嵌顿部位的输尿管壁炎性水肿，脆性增加，钬激光在这些部位长时间碎石时可导致输尿管穿孔。（3）术中为保持视野清晰，灌注泵压力过大，导致输尿管扩张管壁变薄，钬激光损伤输尿管壁致穿孔。（4）由于操作不当导致穿孔，如进