发热的鉴别诊断思考幻灯片.pptVIP

发热的诊治思考 2015-11-24 患者：女性，42岁 主诉：发热伴颈部淋巴结肿大2月余 体温多高达39.4度，无寒战，无其他症状 左颈前2个肿大淋巴结，质韧，不固定，轻度压痛 其他系统查体无特殊 病例与思考 外院应用多种抗感染药物无效 既往史、个人史无特殊 血WBC1.35万/uL，N79%，余未见明显异常 肝功ALT 76U/L，AST 70U/L，余肝功肾功无异常 PCT: 正常 胸片无异常 病例与思考 如何考虑可能的诊断？ 病例与思考 感染性发热 什么部位的感染？ 什么病原菌感染？ 注意目前相对少见的感染 非感染性发热 发热的原因 感染性发热 什么部位的感染？特别注意 感染性心内膜炎：心脏杂音、血培养、超声检查 肝脏系统：肝区肿痛／叩痛、血培养 胆道系统 盆腔系统 皮肤软组织／口腔隐匿感染灶：可能的感染源 隐匿结核病灶 发热的原因 感染性发热 什么病原菌感染？ 病毒、细菌（结核菌/NTM）、真菌、非典型病原体、寄生虫、立克次体、钩端螺旋体 注意目前相对少见的感染 伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、流行性出血热、钩体病。 不同类型的立克次体可引起斑疹伤寒、Q热，恙虫病等疾病； 发热的原因 非感染性发热： 血液系统疾病（） 肿瘤性疾病 风湿免疫性疾病（） 变态反应 内分泌与代谢疾病 栓塞性疾病 颅内疾病 发热的原因 非感染性发热： 血液系统疾病 淋巴瘤、白血病、恶组、嗜血细胞综合征 肿瘤性疾病 风湿免疫性疾病 成人still病 坏死性淋巴结炎 发热的原因 常规问诊的基础上，有目的、带思考的问诊： 特别注意问诊以下内容： 接触史、近期有无外出史； 蚊虫叮咬史、皮肤破溃或疖痈史、牙龈肿痛史； 是否有皮疹、关节肿痛； 风湿免疫疾病的常见症状问诊 反复询问：医生、病人均可能遗漏 发热的问诊与思路 例如：反复寒战、高热——菌血症？——什么部位？——询问、寻找定位线索 牙龈肿痛、皮肤疖／破溃 心脏杂音 腹部症状 泌尿系症状 发热的问诊与思路 有目的、带思考的查体 查体特别注意： 皮肤改变（皮疹；破溃）、关节、淋巴结，肝脾 细节处发现线索 发热的查体与思路 血细胞手工分类计数（注意有无异型淋巴细胞、原始或幼稚细胞等）、复查尿常规（注意有无血尿、蛋白尿等）、便常规（注意查寄生虫卵）； 病原学检查方面：痰病原学（结核、细菌、真菌的涂片与培养，病毒、结核杆菌、肺孢子菌、支原体、衣原体、军团菌核酸检测）、血清隐球菌抗原检测、CMVpp65抗原、军团菌或链球菌尿抗原检测、反复血培养检查；血清病原抗体检查。 发热的患者的检查 感染性发热、肿瘤性发热、风湿免疫疾病占80%； 5%－10%最终诊断不能明确； 对FUO，应避免应用激素退热；应用糖皮质激素作为诊断性治疗应非常谨慎。 也不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病 不明原因发热（FUO） 是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年来，结核的发病率高，且 不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且PPD试验可阴性 ESR、IGRA可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常 几种不易诊断的发热：结核 较常见的有抗生素、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等 实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常见的是，在使用β-内酰胺类似物引起药热后，换用其他β-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热 易被忽视的发热：药物热 一般于用药后7～10天出现，短者仅48～72小时 起病常为原发疾病所致发热掩盖 热型无特殊；可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多 一般停药后24～72小时热退，但退热时间与药物代谢和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。 易被忽视的发热：药物热 好发于年轻人，成年后有自愈倾向 临床表现与败血症极为相似，症状无特异性 一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧烈的咽痛 糖皮质激素治疗效果明显 诊断应慎重，除外性诊断 几种不易诊断的发热：成人still病 * 请指正！ * *