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损伤控制性外科理念 在微创外科的应用 刘衍民 广州医学院第一附属医院微创外科中心 2009.3 概 念 损伤控制性外科 （damage control surgery, DCS） 微创外科 (Mini-invasive surgery, MS) DCS≠MS 历 史 理念引用理由 微创手术也可造成巨创 微创手术过程也可出现危重情况 危重患者有时也应用微创技术 DCS适用范围 出血（甲状腺、肝、直肠、大血管损伤） 量大、无法控制、视野不清 内脏意外损伤（误切、误伤） 气腹所导致意外（休克、气胸） 手术时间过长所致的意外（低温、酸中毒、凝血异常） 全身感染综合征 DCS适用范围 严重的过敏性休克 镜下发现新的重大病变 解剖不清，镜下操作困难 术中发生的心肺功能意外 十. 麻醉意外 DCS手术时机 出现可能危及生命的严重损伤 生命体征改变（P Bp 心律）异常或不稳定 术中血气PaO290 氧合指数（动脉血氧分压/吸入氧浓度，PaO2/FiO2Pa）≤40KPa(300mmHg) PaO2/FiO2≤26.7KPa(200mmHg)为ARDS（急性呼吸窘迫综合征） 低温35℃以下 出现凝血异常 严重酸中毒（ph＜7.3） 低温导致 全身代谢障碍 心律失常 心输出量 组织间O2释放 影响凝血功能 DCS原则 加强术中监护、努力稳定生命指标 果断改变手术计划（分期） 采用简捷有效方法控制病情发展 择期行确定性手术 DCS方法 麻醉师、手术室其他人员的配合维持生命指标稳定 手术者 中转手术（腔镜-剖腹） 改变方法，简化手术 改变手术计划、分期手术 解决致命问题、尽快结束手术 DCS 止 血 引 流 微 创 中 转 终 止 不同情况不同方法 作气腹时出现下腔静脉损伤如何处理 腹腔镜肝切除术中出现难予控制，汹涌出血，怎办？ 腹腔镜直肠手术淋巴结清热量时盆底静脉出血，超声刀、电凝止血无效如何处理？ 经皮肝胆道镜手术中瘘道出血的处理 经皮肝胆道镜手术中的胆道出血的处理？ 经腹腔镜胆道镜治疗肝内外胆管多发结石方案。 直肠癌不完全性肠梗阻的腹腔镜手术，肠破裂、粪便污染的处理。 肝硬化门脉高压症患者的LC手术术中出血的处理 梗阻性化脓性胆管炎的腹腔镜手术处理 老年患者急性化脓性胆囊炎急性感染性综合征 腔镜下甲状腺手术出血如何处理？ 胆道镜取石手术中出现低温、心律紊乱、肺水肿如何处理？ 气腹腔镜手术中出现非出血性休克的处理 LC术中胆管损伤的处理 腹腔镜手术创面大，手术费时长，出现凝血异常。 临床案例 出血超1000仍无法控制 肠梗阻 镜下取石术中出现的低温、心律紊乱、、、 肿瘤、甲状腺、肝硬化……术中发现的凝血异常 老年急性胆道感染、心率170次/分钟，紊乱 解剖疑问、变异 施行DCS应注意的问题 果断、快捷 患方知情同意 危重、特殊病例有预案 意外情况报告 主动求助 告 诫 完美是外科医生的追求 手术完美≠治疗成功 坚持病人生存第一、生活质量第一的原则 避免过度操作，勿使手术复杂化 勿待生理潜能耗竭才DCS 病人安全第一手术成功第二 医疗安全第一 病人生活质量第一 谢 谢 一、微创麻醉意外 二、造气腹与盲目穿刺所致的损伤 大血管损伤 肠破裂 二、微创胆道手术 出血 胆道损伤 胆心综合征（急性炎症、黄疸时） 胆心综合征低温 取石污染 三、结直肠手术 出血 肠破裂 四、肝脾肾微创手术 大出血 （输血10u红细胞）＋为临界应提前中转 五、凝血障碍（出血过多） 红悬液，新凝冻血浆、血小板各10个单位 冷沉淀（纤维蛋白原1000mg/l时用血小板） 心律紊乱 低温（35℃） 酸中毒（PH7.2） 微创外科界发生的医疗事故 切错器官 大血管损伤处理不及时 胆管损伤死亡 肠管损伤 腹腔其他器官损伤 输尿管 膀胱 肝、脾… 麻醉事故 首要目标 生存第一 （安全第一） 术后生活质量第一 微创外科医生要懂 传统经典的处理术式 微创外科的处理方法 有DCS理念操作 熟悉病情，对每例都有预案 * * * * 原用于处理严重创伤，难于接受复杂创伤大手术的病人 多用于战场、灾难现场)。 近五年应用到非创伤外科 本文首次介绍在微创外科的应用 1993年美国出现damage control surgery一词 Rotondo MF etal J Trauma 1993,35:375~383 34℃ 死亡率40% 32℃ 死亡率100% ． 肝硬化患者LC 经皮肝胆道镜手术 急性化脓性胆管炎 经T管胆道镜