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150份危重患者护理记录单存在问题分析和对策 　　【摘 要】目的：通过对150份危重患者护理记录单存在问题的分析，探讨改进方法及对策。方法：根据河南省《病历书写规范》和《医疗机构表格式护理文书书写规范》、及我院《护理病历评分标准 》对150份危重患者护理记录进行终末质量检查，对查出的问题进行分析，采取相应的对策。结果：有效地提高了危重患者护理文书的书写质量，进一步规范了危重患者的护理记录。结论：护理管理者要重视和加强危重患者护理记录的质控，注重专科业务素质的培养，加强护理记录的书写与培训，以提高护理文书书写质量。 　　【关键词】危重患者；护理记录；问题；对策 　　【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0286-02 　　危重患者护理记录是护理人员对病危、病重患者住院期间护理过程的客观真实记录[1]，其书写质量是衡量护理文书质量的重要资料，也是最有可能涉及医患纠纷隐患的部分[2]。现将2012年11月―2013年8月病案中150份危重患者护理记录单存在问题的原因分析及对策报告如下。 　　1资料与方法 　　资料来源于2012年11月―2013年8月病案中150份危重患者护理记录单，依据河南省《医疗机构病历书写规范》、2011年《医疗机构表格式护理文书书写规范》及我院护理质量评价标准与方法。 　　2 结果 　　病案中危重患者护理记录单书写有问题共计146份，主要问题大致有6大类。 　　3讨论 　　3.1存在的主要问题 　　3.1.1字迹潦草、任意涂改、涂刮，诊断简写或诊断前后书写错误，修正诊断后未记录改正。如：“冠状动脉粥样硬化性心脏病”简写为“冠心病”；“一氧化碳中毒”简写为“CO中毒”；诊断为“急性脑栓塞”而护理单中错记为“急性脑梗塞”。 　　3.1.2入院时病情评估不全面，如脑血管患者“口角向右歪斜、伸舌不配合、浅感觉减退、左侧肢体活动受限”无记录。 　　3.1.3医护记录不一致，如医生记录“口唇轻度紫绀”，护理记录“口唇紫绀”；医生记录“患者为嗜睡状”，护理记录“患者为浅昏迷状”；医嘱“卧床休息”，护理记录“绝对卧床休息”。 　　3.1.4医护抢救记录不符，病情发生变化时护士未及时记录，入院时医师有抢救记录而护理单无记录，如：“急性脑出血患者入院时给予抢救，立即采取脱水降颅压、留置导尿、重症监护”等措施护理单无记录；医师记录“患者头晕，调整硝酸甘油滴数，症状缓解”，护理单无记录。 　　3.1.5护理单前后记录自相矛盾，如前面记录为 “神志清、口角向右歪斜”，后面记录为“神志不清、口角向左歪斜”。 　　3.1.6病情发生变化时未采取护理措施或采取护理措施后无效果评价，如“血压208?113mmHg、215?107mmHg”未采取护理措施，“咳嗽后气喘给予沙丁胺醇气雾剂后”，无“用药效果”记录。 　　3.2原因分析 　　3.2.1 150份危重患者护理记录单存在问题的主要原因是：护士法律意识淡薄，自我保护意识不强，对危重护理记录的重要性认识不够。 　　3.2.2护士责任心不强，工作粗心大意，马虎应付，个别护士对工作缺乏责任感，书写护理记录单时不专心、不认真，导致错写、漏写或少写。 　　3.2.3医护沟通、协调不到位，医生和护士对事物的判断不一致，对同一问题有不同的理解，如果不及时沟通很容易造成记录不一致。 　　3.2.4管理者对护理文书书写的质量重视不到位，尤其是如今以表格护理文书书写为主，不重视病危护理文书书写各个环节的监控，临床工作中重操作轻书写，对于错记、漏记或记录不全的现象未及时纠正。 　　3.2.5缺乏经验及专科知识，部分年轻护士工作经验少，专科护理知识不足，护理文书书写能力差，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录患者的病情变化、治疗及护理等。 　　3.3对策 　　3.3.1护士应加强相关的法律法规、诊疗护理常规、护理文书书写规范的学习，并落实在工作中。让每一位护士认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，加强自我保护意识，做到客观、真实、准确、及时、完整地记录患者情况，确保护理记录的法律效力[3]。 　　3.3.2加强医、护、患沟通，避免医护记录不符，护士发现医护记录不一致时，要主动与医生核实，避免因医护双方在收集患者资料过程中，信息来源的误差而产生医护记录不符，同时护士要深入病房，多与患者沟通，客观真实的收集资料，才能做到记录准确、真实[4]。 　　3.3.3加强护理人员的业务素质培训，护理管理者要以网络、讲课、外出进修等多种形式对护士进行培训，加强专科知识学习，提高护理文书书写质量，对护理文书书写存在的问题要及时进行讨论分析、积极采取整改措施。 　　3.3.4护理部、护士长、科室质控小组要经常对护理文书书