民族地区基层医院护理记录单书写缺陷分析和管理对策.docVIP

民族地区基层医院护理记录单书写缺陷分析和管理对策 　　【中图分类号】R47 【文献标识码】C【文章编号】1005-0019(2009)6-0366-01 　　作者简介:田慧芳(1964.3-)女,大专,护理部主任,主管护师。? 　　【摘要】回顾性总结两年抽取的1680份出院病历,针对记录单的主要缺陷进行统计分析,探讨少数民族地区基层医院护士在书写护理记录单中存在的问题及管理对策。? 　　【关键词】少数民族地区;护理记录;缺陷分析;管理对策 　　 　　护理记录单是护士对患者病情变化、治疗情况及采取的护理措施的全程记录,是临床工作中的原始文字资料,也是处理医疗纠纷在法律上的证明文件, 为适应新的《医疗事故处理条理》,迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少因护理记录缺陷引发的纠纷[1]。就如何提高护理记录书写质量,现结合我院少数民族护士在书写护理记录单中存在的问题进行分析、探讨,干预措施如下:? 　　 　　1 材料与方法? 　　 　　从2006年1月-2007年12月病案室入库的病历中,由护理部组织每月抽查全院70份出院病历,共计1680份,按照新疆《护理文书书写规范》逐一检查,针对发现的问题进行统计分析。? 　　 　　2 结果? 　　 　　抽查的1680份护理记录单中,214份存在记录缺陷,占 12.27%,记录缺陷总计454处,(见表1)。?