程乐梅-危重病患儿营养支持治疗与监护幻灯片.pptVIP

危重病患儿营养支持治疗及监护 安徽省立儿童医院 程乐梅 危重患儿营养代谢变化 危重症者至少存在着一个脏器系统的功能障碍，并需要给予治疗性的脏器功能支持。相当一部分病人存在着脓毒症(sepsis)和全身性炎症反应综合征(SIRS)，是由一系列内源性介质所介导的，包括激素、细胞因子、凝血因子(PAF)和花生四烯酸代谢产物(TAX、PGs、LTs)等。 炎症因子、神经介质与内分泌物质(激素)构成了体内复杂的网络系统，调节着生理与病理状态下的代谢活动。 危重患儿代谢特点的机制是： 体内促分解代谢激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素及炎症介质等水平升高 , 其结果是耗氧量增加 ,血糖升高 ,肌肉、内脏蛋白质分解 ,最终导致血浆蛋白降低 ,抗体生成减少 ,特异性和非特异性免疫功能低下 ,严重影响疾病痊愈和生长发育 临床上以高耗氧量，基础代谢率增加和尿中含氮排泄物增加为特点，称为高代谢综合征。 小儿营养状况评估 影响营养状况及预后的疾病史: 检测指标：体重，身长，头围（小于3岁儿童检测该指标） 进食史：如喂养情况，喂养中出现的问题，食欲下降情况，体重减轻情况等。 实验室评估：CHEM-10 血清总蛋白/白蛋白指标 评估营养缺乏组织损害的相关检验 既往关于饮食营养配方的教育 小儿营养评估推荐意见： (1)身高、体重和体重变化等指标是儿科患 者营养筛查的基本内容。生长曲线是监测儿科患者生长情况的简单、直观而有效方法；(D)。 (2)应对每位经营养筛查认为有营养风险的儿科患者进行营养评估。营养评估应包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，以及相关实验室检查。患儿住院期间应进行定期营养状况评估；(D)。 (3)建议选择我国2005年九省市儿童体格发育调查数据制 定的“中国0～18岁儿童生长参照标准”。对于群体儿童的 营养评价，尤其5岁以下儿童为了进行国际比较时，也可采 用2006年公布的“WHO儿童生长标准”；(c)。 危重患儿营养需求增加风险的状况 代谢旺盛状态：创伤,闭合性头颅伤，脊髓损伤 术后患儿 心肺疾病：先天性心脏病，支气管、肺发育不良 胃肠道疾病及功能障碍：短肠综合征，伴有蛋白质能量营养不良历史的急性炎症性肠病，肝功能衰竭，胆道闭锁，胰腺炎 神经肌肉疾病： 遗传性综合征，急性脱髓鞘性多发性神经病，肌营养不良，先天性脑瘫合并智障需要胃造瘘管提供营养的患儿 对营养的进一步认识 危重病儿的营养支持不仅仅是单纯的供能问题，更重要的是提供细胞所需的营养底物 特别强调通过一些特殊营养素的药理作用维持适度的免疫反应，减少有害或过度的炎症反应，维持肠道屏障的正常功能 危重患儿营养支持指征 所有PICU患者需要在72小时内由营养学家进行评估，以评定患儿营养状况，及是否需要肠内或者肠外营养支持。 临床营养支持的时间（早期或晚期） 危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定－包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）情况下才能进行。（A） 危重病患者APACHI＞10存在重度营养不良风险，需要营养支持。（A） 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。（A）； 危重病患者在入ICU后24小时～72小时开始。（C）） 中华医学会肠外肠内营养学分会CSPEN【肠外肠内营养与危重病学协作组 CSPEN-ICU】 ICU肠外肠内营养支持指南 肠外营养（Parenteral Nutrition) 定义:指通过静脉途径连续供给机体所需要的全部营养物质,包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素、矿物质、微量元素以及水。 热量及营养素的分配 决定热卡及蛋白质需要量 能量基础需要量（BEE） 判定应激因子（分数） 总热卡=BEE×stress factor （应激因子 指数） 评估蛋白质需要量 总蛋白需要量= Protein RDAs ×stress factor 持续评估营养状况和调整补给量 【肠外营养输注途径】 选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境以及原发疾病的性质等因素。。 2 经中心静脉的肠外营养途径 是指导管末端定位于中心静脉,通常在上腔静脉与右心房交汇处。主要有两条途径, ①经周围静脉进入中心静脉(PICC) :由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉; ②经颈内、外或锁骨下静脉将导管送入上腔静脉,近端在皮下潜行一段,在顶、枕部穿出皮肤固定,也可从胸部皮下潜行至颈静脉插入。中心静脉置管具有留管时间长、穿刺次数少、可以输入高渗液体、并发症发生率低等优点,但可能会引起感染、血栓、心律失常和血管损伤等并发症。