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门诊药房发药误差分析和对策 　　[摘要] 门诊药房是医院直接面对患者的重要窗口，其担负着短时间内根据医生处方正确分配并发放药品的重要职责。发药正确率的高低直接对患者用药安全产生直接影响。经统计，门诊药房差错发生率占医院药剂科发生总差错的40%左右。对门诊药房发药错误原因进行分析并提出相关改进措施可显著降低药物发放错误率，提高工作人员工作效率。药房工作人员通过不断加强对药物相关知识的学习，不仅可以最大程度地降低药物发放错误率，而且可提高医疗服务质量及患者满意程度，从而确保用药安全。 　　[关键词] 门诊药房；药品发放；发药误差分析；相关对策 　　[中图分类号] R952 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）05（c）-0124-03 　　[Abstract] Hospital outpatient pharmacy is an important window directly facing the patient which bears an important responsibility in a short time of how to correctly assign and distribute the drugs in accordance with a doctor′s prescription.The level of accuracy rate of dispensing the drugs has a direct impact on the safety of patients′ medication.By statistics，the incidence rate of errors which occurs in outpatient pharmacy accounted for about 40% of the total errors of the hospital pharmacy.Analyzing the cause of the error of dispensing drugs in the outpatient pharmacy and proposing interrelated improvements can significantly reduce the error rate of dispensing drugs and enhance the working efficiency of the staff. Pharmacy staff through continuous strengthening the learning of drug-related knowledge not only can minimize the error rate of drug dispensing，but also can improve the quality of medical service and satisfaction of patients to ensure drug safety. 　　[Key words] Outpatient pharmacy；Drug distribution；Analysis of dispensing error；Relevant countermeasure 　　医院药房的责任在于承担医院所有患者药品的发放及调配工作，是医疗服务过程中最后一个也是重要的环节[1]。由于医院人流量巨大，药房药师既需确保药物发放的快速准确，更要确保发出药物的正确率。一旦发放药物存在数量差错、规格错误及品种错误等不仅对药房工作效率产生影响，更有可能影响患者疾病治疗效率并对医院声誉造成严重影响。随着各类新药物的不断开发与使用，药师对于发放药物的药物作用、异常反应、用法用量等均需全面掌握并将发放错误率降至最低水平，因此，分析总结影响药物发放过程中出现错误的原因，并因此提出改进措施对提高药房配发药物效率，降低差错率，保障患者治疗安全具有重要意义。 　　1 药品发放错误原因 　　1.1 书写疏忽 　　部分医生在开写处方单据时由于书写错误或字迹潦草，容易导致工作人员将药物厂家及名称录入错误或将每日使用剂量及每次使用剂量写错，对于临床限量药品有可能数量超过限制。开药时忽略患者年龄、科室等单据项目的填写并忽视药物使用禁忌及各药物之间的相互作用导致重复开药或诊断与治疗药物不相符。 　　1.2 配药疏忽 　　医院药房的药师为保证药物发放速度在选药前未确定药物详细名称即进行配药导致错配或漏配药物；同时，药师将药物拆封后未将其余药物放置于正确位置或将药物片数误记成药物盒数导致漏配药物或多配药物。配药过程中操作人员较多，若未及时