类风湿关节炎和动脉粥样硬化关系研究进展.docVIP

类风湿关节炎和动脉粥样硬化关系研究进展 　　类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis,RA）是人群中最常见的弥漫性结缔组织病，它以关节滑膜慢性、进行性炎症为病理特征，以对称性、进行性及侵蚀性的关节炎为主要临床表现。RA关节外的表现可以累及全身各系统，包括心血管系统。RA患者冠状动脉粥样硬化发病率和死亡率增加越来越引起临床重视。国外研究[1]表明，RA患者的心脑血管病（Cardiocerebrovascular Disease,CCVD）发病率远高于一般的人群,并发现RA患者心血管病发病率、 死亡率的增高，并不能完全用传统的心血管危险因素来解释，RA本身的免疫失调和炎症有可能在早期动脉粥样硬化的发展中发挥重要的作用，它可能与传统的动脉粥样硬化危险因素有协同作用。本文对RA与动脉粥样硬化的关系研究进展进行综述。 　　 　　1 临床流行病学 　　 　　早期的研究提示，RA患者发生心血管事件死亡相对危险率是正常人群的2～5倍[2]。Wolfe总结的近900例死亡的RA患者中40%患者死因是心血管疾病，而预期死亡人数为161，危险比率为2.24[1]。与骨关节炎患者相比，RA患者心肌梗死、充血性心力衰竭和脑卒中的发生率增加[3]。Inmaculaba等应用高分辨超声检测IMT，对RA并发动脉样硬化患者不同年龄、性别、种族的发病率差异进行统计分析，并对传统心血管危险因素和RA临床表现对动脉粥样硬化形成的影响进行探讨，结果显示：人口统计学特征、传统心血管危险因素和RA临床表现分别可以解释IMT变化的11%~16%、4%~12%和1%~6%；RA临床表现对最年轻患者组的动脉粥样硬化影响最大，而传统心血管危险因素则在年龄较大患者组对动脉粥样硬化影响最大[4]。超声检查检测颈动脉内膜厚度（IMT），已被应用作为早期动脉粥样硬化和血管风险的标记，多项研究证实RA患者与对照组相比IMT增厚，提示动脉粥样硬化发生率增加，表明RA可能为冠状多支病变的重要危险因素。 　　李鸿斌[5]统计RA患者568例，证实合并CCVD共92例，其中包括冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分别49例和21例，分别占CCVD的53.26%和22．83%。269例RA患者随访发现CCVD事件发生率为17．84%。 　　 　　2 RA动脉粥样硬化危险因素 　　 　　炎症学说在动脉粥样硬化的发病机制中占据着重要的地位，有学者认为：动脉粥样硬化本质上是一种炎症性疾病。动脉粥样硬化的炎症、免疫反应和慢性炎性疾病之间存在很强的关联性。RA是一种慢性炎症性疾病，炎症加上传统的心血管危险因素使得RA患者更容易发生动脉粥样硬化。在RA的治疗中经常会使用非甾体抗炎药、缓解病情抗风湿药（DMARDs）和糖皮质激素等，这些药物对动脉粥样硬化的形成与发展也有影响。 　　2．1 RA患者中传统心血管危险因素 公认的传统危险因素包括吸烟、血脂异常、糖尿病、高血压、高尿酸和高同型半胱氨酸血症等。研究表明吸烟本身也是促使RA病情进展的危险因素，其机制包括可诱导产生类风湿因子效应。另一方面，RA中慢性炎症增加吸烟对动脉粥样硬化的影响，两者有协同作用。对于普通人群，血脂异常是冠心病的重要危险因素，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平的降低、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-D）水平的升高和（或）总胆固醇水平的升高或LDL-C/HDL-C比值的升高可以增加冠心病的风险。有研究证实RA患者的脂蛋白（a）是富含胆固醇的修饰形式的LDL，已经被确定为冠心病的独立危险因素。同型半胱氨酸是蛋氨酸向半胱氨酸转变过程中的一种中间氨基酸形式，可促使氧化LDL生成，还有致血栓形成效应。已有研究表明接受甲氨蝶呤治疗的RA患者，加用叶酸可降低同型半胱氨酸水平，进而减少发生心血管疾病的危险性[6]。 　　2．2 RA药物治疗对动脉粥样硬化的影响 治疗RA的药物应用，对动脉粥样硬化的影响十分复杂。糖皮质激素可以通过对血脂、糖代谢、血压等传统危险因素的不利影响而增加动脉粥样硬化的风险，被认为是CCVD的独立危险因素，但另一方面它可以控制炎症，因而又可能抵消发生动脉粥样硬化的风险，治疗效应的实际后果是多方面相互作用的结果[7]。究竟在RA治疗中小剂量糖皮质激素对动脉粥样硬化的影响如何，值得进一步研究。慢作用药物（DMARDs）包括作用机制各异的一类药物，其对动脉粥样硬化的形成同样存在着促进或拮抗的作用。研究[8]表明抗疟药可以降低总胆固醇和LDL-C的水平并升高HDL-C水平，拮抗动脉粥样硬化的形成。已经证实使用甲氨蝶呤治疗RA患者，心血管死亡率降低[9]，但同时甲氨蝶呤又可能增加同型半胱氨酸水平，进而促进动脉粥样硬化的形成。更引人注意的是非甾体消炎药，环氧化酶-2特异性抑制剂可以阻断前列腺素-12的产生而不