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风险管理分析案例 目录 TOC \o 1-3 \h \z \u HYPERLINK \l _Toc292739098 1．背景 PAGEREF _Toc292739098 \h 1 HYPERLINK \l _Toc292739099 2.危险源识别 PAGEREF _Toc292739099 \h 2 HYPERLINK \l _Toc292739100 3.风险评估 PAGEREF _Toc292739100 \h 2 HYPERLINK \l _Toc292739101 3.1可能性分级表 PAGEREF _Toc292739101 \h 2 HYPERLINK \l _Toc292739102 3.2严重度分级表 PAGEREF _Toc292739102 \h 2 HYPERLINK \l _Toc292739103 3.3风险度分级 PAGEREF _Toc292739103 \h 4 HYPERLINK \l _Toc292739104 3.4危险源安全评价与分析 PAGEREF _Toc292739104 \h 5 HYPERLINK \l _Toc292739105 4．选择风险控制方案 PAGEREF _Toc292739105 \h 5 HYPERLINK \l _Toc292739106 5.实施风险控制 PAGEREF _Toc292739106 \h 8 HYPERLINK \l _Toc292739107 6.持续监控 PAGEREF _Toc292739107 \h 12 PAGE 5 1．背景 2008年9月20日22时50分，火灾发生时俱乐部内有数百人正在喝酒看歌舞表演。在节目表演过程中，由于演员将烟花打到了天花板上，击中了大厅正中的一盏舞灯，舞灯立即起火。大火立即蔓延到整个大厅的天花板并向四周扩散，人们在惊慌之中纷纷向楼梯涌去。起火点位于舞王俱乐部3楼，现场有一条大约10米长的狭窄过道。现场人员发现起火一起涌向出口，使得过道上十分拥挤，造成惨剧。消防部门在接到报警后，迅速赶到现场抢救，火灾在23时30分被扑灭。44人死亡，88人受伤，51名伤者被立即送往附近医院救治 起火建筑位于深圳市龙岗区龙岗街道龙东社区三和二村的三和综合市场，属于单栋钢筋混凝土框架结构，由深圳市龙岗区龙岗镇龙东社区三和二经济合作社投资兴建，共五层。一层为旧货市场，二层东半部分为茶餐厅、西半部分为旧货仓库，第三层为舞王俱乐部（设有一个演艺大厅和10个包房，其中演艺大厅建筑面积约700平方米），第四层一部分空置、一部分为舞王俱乐部员工宿舍，第五层为舞王俱乐部办公室。 此次火灾的死者主要死于一氧化碳和氰化物中毒，是俱乐部屋顶的装修材料聚氨酯隔音棉燃烧产生的毒气。这次火灾的受火面积有100多平方米，桌子都没有烧，其他地方也没有烧。这场没有特别大明火、受火面积仅100多平方米的火灾之所以导致了44人死亡，关键是因为排烟不畅。俱乐部安装了排烟系统，但是因为线路只有一条，没有安装双线路，所以排烟系统没有发挥作用。加上自动喷淋系统有问题，所以导致了火势没有及时控制。消防通道的确存在堵塞和较窄的问题，但是原来的建筑有3条消防通道，分别在建筑的两侧。当时只有熟悉内部构造的员工和常客从安全出口逃出来，大量人员都在惊恐和混乱中或随人群，或只知道来时的路，向大门拥去。 2.危险源识别 项次 危险源描述 可能导致的后果 ① 演员表演施放烟火 天花板着火断电 ② 屋顶采用了大量吸音海绵装修 海绵燃烧后生成大量的有毒气体 ③ 排烟系统没安装双路线 排烟不畅 ④ 自动喷淋系统出问题 火势没有被及时控制 ⑤ 10米长的狭窄过道 发生火灾后人员不能及时的撤离 ⑥ 消防通道堵塞 发生火灾后人员不能及时的撤离 ⑦ 只有极少数员工知道安全出口的位置 大部分人员未能及时逃出 3.风险评估 风险管理的相关量化指标和标准 3.1可能性分级表 1极不可能 近十年内国内外俱乐部未发生 2不太可能 近十年内国内外俱乐部偶尔发生 3可能性很小 国内俱乐部每年偶尔发生 4相对可能 本俱乐部每年偶尔发生 5特别频繁 本俱乐部每年发生多次 3.2严重度分级表 1 可忽略的 人员：没有受伤； 俱乐部营业状况：极少的职员失误，没有导致直接损失； 设备：没有损失或极少的故障，没有导致直接损失； 媒体关注：没有引起媒体关注； 公众信心：没有影响到公众信心。 2 轻微的 人员：急救受伤，没有残疾，但造成工作延误； 俱乐部营业状况： 设备：设备轻微损坏； 媒体关注：引起俱乐部所在地媒体关注； 公众信心：可能会降低，但公众觉得情况可以接受。 3 严重的 人员：人员受伤，需要住院养护，造成直接损失，没有人员残疾； 俱乐部营业状况：安全度显著降低； 设备