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特殊慢性病和普通门诊统筹并轨运行研究 　　[摘 要] 以湖北省荆门市东宝区城镇居民医保门诊特殊慢性病与普通门诊统筹并轨试点为例，从总额控制、医保付费、基金运行、保障绩效、运行效果等方面，对试点情况进行分析，提出了城镇居民医保门诊特殊慢性病与普通门诊统筹并轨运行的建议：一是提高基层服务能力；二是开辟多元化管理途径；三是实现智能化门诊医疗稽核。 　　[关键字] 特殊慢性病门诊；普通门诊统筹；并轨；研究 　　[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1002-8219（2017）05-0042-04 　　2015年12月，荆门市东宝区启动城镇居民医保门诊特殊慢性病与普通门诊统筹并轨试点工作。荆门市作为全国普通门诊统筹的先行地区，其工作经验曾在全国医疗（生育）保险工作合肥座谈会上交流。东宝区属于荆门“市级统筹”区域内唯一实行城镇居民医保门诊特殊慢性病与普通门诊统筹并轨试点的县级区。经过半年多的探索实践，该区基本实现两个目标：一是打通了门诊与住院通道，拓宽了保障功能，有效实现了住院分流、控费控药的目的，提高了居民医疗保障水平。二是将特殊慢性病合并到普通门诊统筹“一口锅”里，避免了参保患者既享受特殊慢性病待遇、又享受门诊统筹政策而造成的基金浪费，解决了“公平施保”问题。 　　一、基本情况 　　荆门市东宝区地处湖北中部，总人口34.5万人，截止2017年5月31日，城镇居民参保总数71503人。该区城镇居民门诊统筹定点医疗机构共37家，2015年12月1日至2017年5月31日，居民门诊统筹共结算17750人次，发生医疗总费用447.4万元，其中：统筹支付254.7万元，统筹支付同比上年增40.53%。门诊统筹慢性病结算人次8980人次，发生医疗总费用307万元，其中：统筹报销205万元，与上年同期基本持平。 　　参保人员就医以急性上呼吸道感染、支气管炎、颈（腰）椎间盘突出、高血压、盆腔炎、泌尿系感染、消化性溃疡、急性胃肠炎、牙髓炎、智齿冠周炎等单病种居多，费用类别主要为中医适宜技术（针灸理疗）、治疗费、西药费、中成药费、中草药费、常规检查费等。 　　二、政策要点 　　（一）普通门诊统筹政策 　　概念：将参保人员普通门诊医疗费用纳入统筹报销。 　　管理和报销：一是择优定点。将37家基层医院和“诚信社区卫生服务中心”纳入门诊统筹定点医疗机构。二是淡化定额。年度定额从住院总定额内剥离，不再单独设置门诊统筹定额。三是确定标准。门诊就医时，按照级别设置梯次起付线50-200元，医疗费用参照住院管理，按疗程结算，个人年度内统筹基金最高累计支付1800元封顶。慢性病参保患者不设起付线，不再到医保局年审，直接在定点医疗机构认定并享受待遇，门诊慢性病医疗费用个人年度内统筹基金最高累计支付1800元封顶（两者报销都是年度内1800元封顶，但慢性病没有起付线）。 　　（二）门诊特殊慢性病政策 　　概念：是指在基本医疗保险制度基础上，对长期患慢性疾病，病情较重、常年用药、符合住院治疗指征但可以在门?\实施治疗的患者给予一定的医疗补助，以减轻其门诊医疗负担。 　　病种：1.慢性肾功能衰竭透析；2.器官移植术后门诊排异治疗；3.系统性红斑狼疮；4.糖尿病；5.再生障碍性贫血；6.恶性肿瘤门诊放化疗等。 　　“三定”管理：即14个病种定额、定点、定药。定点即在医保定点医疗机构或药店购药；定额即每个病种都限定标准，比如高血压150元/月，肝硬化500元/月；定药即每个病种只能购买与病种一致的药品。 　　报销比例：甲类药品报销80%，乙类药品报销60%。 　　申报流程：每年元月提供住院相关资料到区医保局申报，2月经医疗专家评审后，3月开始享受待遇。 　　三、并轨的做法 　　（一）择优定点基层首诊 　　特殊慢性病补助归并到门诊统筹待遇，意味着两种制度合二为一，取消过去特殊慢性病“两定”即定点医疗机构和药店。借助基层医疗机构网底平台和基本药物零差率优势，将乡镇卫生院和社区卫生服务中心等37家基层医院和“诚信社区”纳入门诊统筹定点医疗机构管理，签订门诊统筹服务协议，为参保患者提供特殊慢性病与普通门诊统筹医疗服务。通过协议约束，结合“积分制”管理办法，细化基础管理、就医管理、费用结算、信息共享、违约责任等考核评估，考核结果与年终结算挂钩，倒逼定点医疗机构规范管理，主动融入门诊统筹服务管理中来。 　　（二）定额剥离通道转换 　　城镇居民特殊慢性病（除慢性肾功衰血液透析、器官移植术后门诊抗排异治疗除外）与普通门诊统筹并轨后，将门诊统筹年度定额从住院总定额内剥离，不再单独设置门诊统筹定额，促使医院将一部分患者流转到门诊，降低医疗基金支出。并轨前原享受或新申报城镇居民特殊慢性病的参保患者直接到一级（龙泉、泉口社区卫生服务