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危重病人中心静脉压的监测及其临床意义 482新医学2006年7月第37卷第7期 危重病人中心静脉压的监测及其临床意义 青海省人民医院呼吸科(810007)张月琴 [关键词]静脉中心静脉压血流动力学监测 1引言 随着医学科学的发展,血流动力学监测已广泛应用于 临床.而中心静脉压监测则是血流动力学监测中基本而常 见的一种监测手段.中心静脉压监测适用于危重病人以评 估血容量,前负荷及右心功能.在左心功能良好的情况下, 中心静脉压能提示机体血容量的多寡,耐受输血,输液速 度和容量的程度,亦可用于危重病人静脉输入营养和提供 静脉通路等.故中心静脉压应用于危重病人的抢救.对维 护其循环系统的稳定具有重要的临床意义. 2方法 2.1穿刺与置管 经皮穿刺中心静脉径路主要包括颈内静脉,锁骨下静 脉,肘静脉置管人上腔静脉和经股静脉穿刺置管人下腔静 脉.总的来说,深静脉穿刺置管可建立通畅的静脉通路, 据报道,导管置管时间长达2～8周,且拔管后静脉仍可复 通.以后仍可穿刺再利用,有利于病程长的患者及危重病 人的抢救治疗.对于凝血功能严重障碍者应避免锁骨下静 脉穿刺,局部皮肤感染者应另选穿刺部位. 2.2测压方法 在临床上,中心静脉压的测定一般采用水压力计测压, 其结构简单,方便经济,在测压前先调节测压玻璃管上的 零点[此点必须在病人(仰卧时)第4肋间隙与腋中线的 交叉点的同一水平上,即中心静脉压体表零点位置],测压 时阻断输液管道,在测压玻璃管与中心静脉导管相通后的 液柱高度,即代表中心静脉压的液柱高度. 目前,市面已有测压标尺及全套管道供应,使用于测 定中心静脉压时,按上述方法穿刺与置管后,嘱患者平静 呼吸,使测压管标尺零点与病人右心房在同一水平(仰卧 时该点在病人的腋中线与第4肋间交叉点的同一水平上), 关闭三通开关,使测压管与颈内静脉导管相通,可见测压 管内液面上下波动,液面平稳时所指的标尺刻度数据即为 中心静脉压值.中心静脉压通过装满液体的管道将血管腔 与外部压力换能器相连接而测得,多选择上腔静脉置管监 测,换能器设置方法与动脉测压相同,应注意在连续测量 时应确保换能器和病人的冠状窦保持在同一水平. 3影响中心静脉压的因素 3.1病人因素 病人心率增快,心动过速时,心动周期缩短,中心静 脉压升高.患者咳嗽,躁动,抽搐或用力时,可使外周循 环阻力和胸内压增高,中心静脉压测值也增高.病人胸腔 或心包内压变化对中心静脉压有影响,如张力性气胸或心 包填塞时引起胸腔内压或心包内压上升时,中心静脉压值 明显升高. 3.2零点位置 如零点位置不正确,体位改变,床头移动(抬高或下 降),使中心静脉压变异很大,故测压时必须取平卧位,必 须调准零点位置. 3.3测压导管状况及导管内的液体浓度和黏稠度 中心静脉压导管的插入长度,管壁弹性,管径以及通 畅度也会影响中心静脉压值,测压时最好选用标准中心静 脉压导管.插管时插入过深至右心室时,中心静脉压值会 下降;过浅,中心静脉压值会升高;颈内静脉穿刺长度一 般为13～15cm,股静脉穿刺长度为40cm左右.中心静脉 压导管内汴人的液体的浓度和黏稠度可影响中心静脉压的 测值,如州lq~t1,j输入50%的葡萄糖和脂肪乳剂等,可使中 心静脉压值下降,故一般测压时必须采用等渗溶液. 3.4气道阻力及通气类型 应用定压型呼吸机辅助呼吸时,气道阻力增加,影响 静脉回心血量,可使中心静脉压值增高.不同通气类型对 中心静脉压的测值有一定的影响,例如间歇正压通气和呼 气末正压通气可使中心静脉压升高2～5cmH,0(10 cmH20=0.981kPa). 3.5药物的应用 尤其是测压时若一次性注入血管活性药物,可使中心 静脉压值发生较明显的变化. 4临床意义 中心静脉压的正常值为6～12cmH:0,中心静脉压值 的变化可作为静脉回心血量及心脏耐受输液的参考指标, 但应当注意,不能孤立地观察其变化,必须结合动脉压, 脉搏,毛细血管充盈度,尿量及临床征象进行综合分析. 中心静脉压对了解血流动态是一个可靠的手段,以指 导扩张血容量,避免过量或不足,是一个极有价值的指标. 中心静脉压升高超过15cmH0,意味着心脏泵功能不全或 血管阻力增高,血容量相对过多.中心静脉压下降低于6 cmH:0,意味着血容量不足.病情不稳定时,应该每10～ 15min测量记录1次,根据动态变化情况结合临床征象 (尤其是动脉压的变化)进行综合分析,以指导治疗j中心 静脉压和动脉压变化的原因及处理措施见表1. 血压,心率,尿量等虽也能反映循环变化,但缺乏特 异性,不能对循环变化的较复杂原因作出鉴别,这时中心 静脉压与动脉压的变化可提供更多的信息.血容量是构成 中心静脉压的重要因素,但不是唯一因素.除血容量外, 新医学2006年7月第37卷第7期483 表1中心静脉压和