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三镜联合治疗胆系结石61例临床的研究 　　【摘要】 目的：探讨三镜联合治疗胆系结石的临床应用价值。方法：对61例胆系结石采用十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜进行三镜联合序贯阶段性诊断、治疗。结果：56例治疗成功，5例因结石巨大，腹腔粘连中转开放手术。成功率91.8%。结论：三镜联合治疗胆系结石，最大限度地实现微创化治疗，这种方法损伤小、恢复快、能够达到传统开放手术的效果。 　　【关键词】 胆系结石； 三镜联合 　　【Abstract】 Objective： To investigate the clinical value of laparoscopy combined with endoscopy in treatment of biliary calculi. Method： Retrospective analysis of clinical date of 61 cases that received laparoscopy combined with endoscopy was performed. Result： 56 cases were cured， 5 cases changed to open surgery for abdominal adhesions or stone giant. The success rate was 91.8%. Conclusion： Laparoscopy combined with endoscopy treatment of biliary calculi achieve maximum minmaliy invasive treatment. In this way minor damage， quick recovery， to achieve the effect of traditional open surgery. 　　【Key words】 Biliary calculi； Laparoscopy combined with endoscopy and choledochoscope 　　First-author’s address： Suzhou Municipal Hospital， Suzhou 234000， China 　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.046 　　腹腔镜胆囊切除术（LC）自上世纪90年代应用至今已渐渐取代了传统开放式手术，成为最常见的微创手术。但合并胆总管结石的患者，仍是以开放手术为主。“T”管引流带管长达4周，住院时间长，需要再次造影拔管，残石率高，胆瘘、切口感染等并发症多。本科自2009年2月-2013年7月共开展三镜联合序贯治疗胆系结石61例，效果良好，可以达到微创化治疗，报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组61例，男28例，女33例，年龄42.5～81.7岁，单纯胆总管结石12例，胆总管结石合并胆囊结石49例，其中合并急性胆管炎9例，阻塞性黄疸2例。所有患者均行常规检查，如血常规，肝肾功能淀粉酶测定，彩超、核磁共振胰胆管成像（MRCP）检查，以确定胆囊结石、胆管结石的部位、大小、数目，有无胆管或胰头占位。彩超及核磁共振胰胆管成像（MRCP）检查可基本确定结石的直径。由于彩超受肠道气体的影响，彩超MRCP在术前确定性检查中的意义不同。彩超仅对有无胆总管扩张，有无结石做初步判断。而MRCP对病情评估起决定性作用，前者的准确率仅70%，而后者的准确率达91%[1]。经初步检查予以术前评估，评估确定能否行微创治疗，以及三镜联合治疗的顺序和组合。所入选病例中，肝外胆管需扩张，内径达直径1 cm以上，且无严重的粘连及水肿，因分离粘连时有横过胆管的门静脉属支，变异的胆囊血管容易损伤出血而影响操作，而严重水肿的病例缝合时易撕裂缝合处的胆管壁导致胆瘘，故胆总管炎性充血水肿应慎重。笔者在选择患者以彩超对胆总管上端的直径测量为准，胆总管下端结石以MRCP测量为准。胆总管结石φ1.2 cm，应准备行三镜治疗。十二指肠镜下经乳头取出结石或置入鼻胆管引流，腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石。 　　1.2 治疗方法及顺序 　　1.2.1 二镜治疗胆系结石 胆总管结石φ1.2 cm的患者，包括胆囊切除术后胆总管结石复发，急性胆管炎患者，胆囊结石合并胆总管结石患者，均行十二指肠镜检查。经十二指肠大乳头置入导管，注入造影剂，C型臂X光透视下显示结石位置、大小在可取出的范围，可直接以取石网篮、气囊取石，部分结石虽然直径小于1.2 cm仍不易取出，可以行弓状刀十二指肠乳头Oddis括约肌切开取石，取石结束后经十二指肠乳头置入鼻胆管引流，3～4 d后，经鼻胆管造影