第五章住院病案管理幻灯片.pptVIP

第五节 住院病案的编目与检索 疾病分类和手术操作分类编目，是病案科学管理中的一项基本工作 把病案首页医师所填写的疾病诊断和手术操作或有关健康问题，用国际标准予以分类编码，建成索引 卫生部规定1987年开始在我国使用国际疾病分类（ICD-9）进行病案首页的疾病分类编码、住院病人疾病分类统计和居民伤病死亡原因分类统计 目前我国病案的疾病编码使用国际疾病分类ICD-10，手术操作分类使用2008版ICD-9-CM-3 编码和索引的制作方法 以国际疾病分类作为编目的指导书，按规则进行分类编码 审核每份病案诊断名称书写是否完整，符合要求 主要诊断选择是否正确 按编码查找要求，准确分类确定编码 注意随时查阅病案 注意事项 工作中切不可粗心大意、简单从事 随时查阅、分析病案内容，做好分类编码工作 不可只按医师书写的诊断。不加审查、完全照搬 完全按计算机编码，必然产生编码错误 医师索引 行政管理职能的体现 病人职业索引 为职业病防治、流行病学研究及其他科学研究提供信息 病人来源索引 可了解地区疾病发生情况，防治疫情蔓延，对多发病进行重点防治 病案信息的电子化是病案管理发展的必由之路，任何阻挡历史发展的障碍终将被历史的车轮碾的粉碎 作业 1.住院病人的信息包括哪些？ 2.住院证的基本格式？ 3.保存病案的最低标准？ 4.出院病案的组成的5个部分？ 5.住院病案的一般排列顺序？ 6.出院病案的一般排列顺序？ 7.住院病案的基本内容？ 二、病案登记的要点 (一)第一次到医院就诊的病人 (二)无病案的病人 (三)有病案的病人 (四)出院病人的病案处理 三、登记的种类 (一)住院病案登记 (二)各科出院病人登记 (三)转科登记 (四)诊断符合情况登记 (五)死亡与尸体病理检查登记 第三节 病案内容排列 一、住院病案的形成 （一）、住院病案的形成 建立住院病案并分派病案号 病房医师、护士的诊疗和护理记录 病人的最后诊断、治疗过程和出院记录 病人住院期间的所有资料返回病案科 病案的整理和装订 （二）、一份完整病案的标准 必须包括“按事情发生的先后顺序记录的充分资料以评判诊断，保证治疗及最后效果” 有足够的资料证实已作出的诊断 叙述执行的是什么手术、为什么要做、做了什么、有什么发现，并详细叙述麻醉过程 叙述最后的诊断及外科手术操作 由治疗病人的医务工作者签名以证实无误 若病案是逐步汇集的，应有足够的资料使他人能够接管病人的治疗 完整的收集病人所有医疗资料及相关资料 严格按照资料顺序的规定进行整理、装订 完成病历摘要、疾病和手术分类的编码以及各种索引，达到保存病案的目的 准确无误的归档 二、病案的排列方式 （一）一体化病案（简称：IMR） 一体化病案是指所有的病案资料严格按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合排放在一起。 优点：向使用者提供一个按时间发展顺序表示的某一医疗事件的全貌。 缺点：不能进行同类资料的比较。 最常见的一体化病程记录，把所有病程记录按时间顺序排列，其他资料另外排放 （二）资料来源定向病案 （简称：SOMR） 根据资料来源排列的病案，将不同来源的资料按同类资料集中在一起，再分别按时间顺序排列。 如医师的记录、护士的记录、实验室检查资料等分别收集起来，按时间发展的先后顺序排列。 目前，我国住院病案排列基本上都是采用此方法。 资料来源定向病案 优点：比较方便了解各类人员的记录，容易了解病情的发展变化情况及治疗效果，容易比较化验检查结果； 缺点：不利于快捷地检索某一具体病情的变化及检查、治疗效果，必须从头至尾阅读病案方可以了解。 结构化病案 也称表格病案，遵循同一形式的计划好的表格，应能适用于所有情形 有利于实现人工到自动化的转变 缺乏对个别问题进行描述的空间，受到格局的限制 病案的结构化并非完全等同于采用表格记录的方式 适用于“既定性信息”的记录 （三）问题定向病案 （简称：POMR） 为满足各种标准而建立的一种结构病案的形式，根据问题记录排列 。 问题定向病案的组成： 1. 数据库（设计好的结构病案填写与录入） 2. 问题目录（于病案首页，如同书的目录） 3. 医疗计划（诊断、治疗、教育计划） 4. 病程记录（叙述性或流程表式） 5. 出院摘要 问题定向病案的作用 很有用的交流工具，可以使病案资料明确的显示出来 在系统中促进了计算机应用、临床科研及教学 完善了医疗评价的资料检索 把病人看作一个整体，提高了医疗质量 问题定向病案适用于一些小医院、诊所或初级卫生保健中心 三、出院病案的排列次序 我国最常见的病案排列是资料来源次序排列 住院病案和出院病案编排顺序几乎相反 特别是护理记录和医嘱部分 符合人们按时间发展阅读的习惯，并能迅