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全科团队家庭化健康管理服务运行的模式初探 　　摘要：目的 充分体现社区卫生以契约式服务思路，探索全科团队家庭化健康管理服务运行模式。方法 针对户口在大溪沟人和街社区和建设路社区常住居民家庭成员。对家庭中健康人群、高危人群、疾患者群进行全科团队家庭化健康服务管理。服务内容包括:家庭健康需求调查与分析、健康档案的建立与管理、健康体检、健康评估、健康干预、疾病管理、动态跟踪管理等。动态掌握家庭不同人群的健康状况、危险因素和疾病信息。针对家庭实施契约式服务，通过向家庭成员宣传国家基本和重大公共卫生免费服务项目内容，改善居民遵医就医行为，适时地提供门诊、出诊及转诊等便民服务和需求指导。结果 在社区人群中开展全科团队家庭化健康管理服务模式，切实使社区居民充分享受国家基本公共卫生服务，也是慢性病的高危人群和疾病的早发现、早诊断、早预防、早治疗起到关键的预防作用，同时提高了居民基本医疗的利用率。结论 这一模式旨在我中心初步实施显示，具有良好的实用性、可行性、可操作性和社会效益，具有较高的推广性，值得社区卫生服务中心借鉴。目前该模式已在渝中区推广。 　　关键词：全科团队；家庭化；健康管理；契约式服务建立全科医生制度是保障和改善城乡居民健康的迫切需要，而我国是一个有13亿多人口的发展中国家，随着经济发展和人民生活水平的提高，城乡居民对提高健康水平的要求越来越高；同时，工业化、城镇化和生态环境变化带来的影响健康因素越来越多，人口老龄化和疾病谱变化也对医疗卫生服务提出新要求[1]。社区卫生服务的宣传面还不广泛，尚未深入到社区家庭[2]。国家推行全科医生制度是促进医疗卫生服务模式转变[1]。目前以全科团队家庭化健康管理服务的形式不多，我中心根据国务院关于建立全科医生制度的指导意见和我区的实际情况，利用我区公共卫生的优厚服务条件，加大宣传，深入家庭，探索建立我区社区卫生服务机构家庭健康管理服务的模式，与居民建立长期稳定的契约式服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，引导更多的居民到社区就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。被确定渝中区2012年社区卫生工作试点项目，现对实施情况进行报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料本中心于2011年10月~2012年7月对大溪沟人和街社区和建设路社区中141户常住居民进行全科团队家庭化健康管理签约服务。家庭中均有重点人群（60岁以上的老人，高血压、糖尿病患者、妇女儿童等）。 　　1.2方法 　　1.2.1服务方法首先宣传动员，以楼宇形式，在街道、居委会工作人员配合下进行书面通知等宣传；其次组建适合的全科团队，即1个全科医师，2个社区护士，1个公共卫生人员，或者居民自愿者、楼栋长等组成。再次是全科团队家庭化服务能力的培训，采用示教、模拟、评估、指导的方式，提高全科团队家庭化服务能力，推进基本医疗和基本公共卫生服务的均等化发展。 　　1.2.2服务方式在坚持居民自愿的前提下，实行签约服务即签订《全科团队家庭化服务知情同意书》，针对家庭内60岁以上老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者和慢性病高危人群为工作重点。采取团队分工，由全科护士负责采集居民相关信息（建立居民家庭和个人健康档案健康状况以及个人生活和行为方式、饮食现状和膳食习惯）和知情告知，围绕调查表内容对居民进行健康教育；防保人员负责对3岁以下儿童进行儿童健康保健、0~6岁儿童免疫规划、孕前优生，孕期保健、产后访视等内容进行宣传管理；全科医师负责对相应信息进行评估，对慢性病高危人群和慢病患者进行健康教育和以医生提示方式进行干预，并做好记录，告知下次随访时间同时将健康教育活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭。在居民有医疗需求的情况下，开通绿色转诊通道，真正实现从家庭-社区卫生-医院的全程环线型管理。居民自愿者起协调宣传作用。 　　1.2.3材料及工具健康教育资料、血压计、听诊器、血糖仪、腰围尺、电子计量器、知情同意书、家庭健康调查表、签约服务卡等。 　　1.2.4定期随访干预管理对家庭中高血压、糖尿病、60岁以上老年人群按照国家基本公共卫生服务要求进行随访频次管理，有效控制血糖、血压，改变不良的生活方式；针对慢性病高危人群进行每6个月随访1次，改变不良的生活方式，降低患慢性病的危险性。 　　2结果 　　2.1数据统计共签约服务家庭141户，签约涵盖299人，签约家庭建档率100%。签约家庭病种分布，高血压80户，糖尿病30户，冠心病30户，慢性支气管炎1户，脑卒中1户，慢性病中高血压占首位，占比56.7%，糖尿病居第2，占比21.3%，冠心病次之占比21.3%。符合慢性病重点管理人群。签约家庭老年情况分布，60~69岁43户，70~79岁45户，80~89岁23户，90