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功能性子宫出血的诊治 青岛大学附属医院妇科 陈爱平 正常子宫出血机制（月经） 排卵： 雌激素（E2）高峰对垂体、下丘脑的正反馈，使血LH/FSH峰值出现，导致成熟卵泡排卵。（正反馈 — 卵巢性激素使下丘脑兴奋，分泌激素增多。负反馈—使下丘脑抑制，分泌激素减少。） 正常月经： 排卵后黄体生命期的结束，雌激素和孕酮的撤退，使子宫内膜皱缩、坏死而脱落出血。 异常子宫出血（abnormal uterine bleeding， AUB） AUB涵盖的范围较大，既包括器质性也包括功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）。 除外器质性病变 全身性疾病：血液疾病，肝功能异常等 异常妊娠或妊娠并发症：先兆流产、异位妊娠、滋养细胞疾病等 生殖道感染：盆腔炎、宫颈炎等 生殖道肿瘤：子宫内膜癌、宫颈癌 性激素类药物、避孕器的使用等 定义及分类 功能失调性子宫出血（简称功血）：无全身及内外生殖器官的器质性病变，由下丘脑-垂体-卵巢轴的功能异常引起的异常子宫出血。 分类 1 无排卵型功血：占85%；青春期、绝经过渡期 2 有排卵型功血：生育期；有排卵 黄体功能异常 无排卵性功血 发病率 青春期最多：（56.1％）， 绝经过渡期次之：（31.7％）， 生育期最少；（12.2％） 北京协和医院妇科门诊无排卵各类功血调查结果 病因 青春期功血 下丘脑-垂体-卵巢轴功能不成熟，对雌激素正反馈缺陷，无FSH和LH峰，不排卵，无黄体形成 初潮后1年内排卵18%; 初潮后2年内排卵50%,常伴黄体功能不足；第3年内为50％；第6年内为90％。 因此初潮并不意味发育成熟。下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间。 病因 绝经过渡期功血 卵巢功能衰退，剩余卵泡对促性腺激素不敏感，不排卵 约20％的绝经过渡期妇女出现无排卵功血。 过渡期在出现 无排卵周期后又可有正常的排卵月经，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经。 在绝经前最后几个周期多数是无排卵的。 病因 生育期功血 应激性因素致短暂无排卵，或pcos、高催乳激素血症、肥胖等致持续无排卵 主因 机体内外任何因素影响H-P-O轴任何部位的调节功能 常见因素 过度紧张，环境改变，气候骤变，过劳，营养不良，等 病理生理 由单一雌激素刺激而无孕酮对抗而引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血 病理改变 子宫内膜增生症 单纯型增生（腺囊型） 复杂型增生（腺瘤型） 不典型增生：癌前病变，不属于功血范畴 癌变率10％～15％，需积极处理或严密观察 增殖期子宫内膜 萎缩性子宫内膜 增殖期子宫内膜 临床表现 症状： 子宫出血 ---周期延长，经期延长，经量增多 ---单纯月经量增多 ---经期延长，表现月经来潮淋漓不断 以上表现与雌激素的水平及其下降的速度、雌激素对子宫内膜作用的持续时间及内膜厚度有关 继发贫血，大量出血可致休克 诊断 排除性诊断 除外非生殖道及生殖道其它部位（宫颈、阴道）的出血、全身或生殖系统器质性疾病引起的出血及医源性子宫出血。 诊断 询问病史 年龄、婚育史、避孕史、全身疾病史、有无血液病史、有无精神紧张和情绪打击， 了解月经： 注意区分自然月经及人工月经。询问发病时间、有无诱因( 精神刺激、体重改变、环境变化、性生活、流产分娩、疾病、手术等)。以后月经症状的演变及病程 体格检查 除外全身性疾病，生殖器器质性病变 全身检查（贫血貌）、妇科检查（子宫双附件正常） 辅助检查 1 诊断性刮宫：目的：明确诊断，止血 时间：月经前或月经来潮6小时 方法：全面，不宜过重，送检组织应符合上述病理改变。 2 基础体温测定：呈单相型，提示无排卵 在基础状态下，即睡眠6~8小时醒后立即测口中舌下体温，相对地较为稳定，因此称为基础体温(Base Body Temperture,BBT)。 3 宫颈粘液结晶检查（经前出现羊齿状结晶） 4 阴道脱落细胞检查（中、高度雌激素影响） 雌激素水平越高,阴道脱落细胞呈角化细胞。 孕激素影响，阴道脱落细胞呈舟状细胞。 鉴别诊断 器质性病变 妊娠并发症 良性盆腔病变 子宫肌瘤 炎症 息肉 子宫腺肌瘤 损伤 异物 恶性盆腔疾病 治疗 总的原