2018_ESC_心衰指南更新教学案例.pptxVIP

2012欧洲急性和慢性心力衰竭诊疗指南更新介绍MRA2008指南建议： 已接受ACEI/ARB及β受体阻滞剂治疗而仍然NYHA Ⅲ -IV级、EF≤35%的所有HF患 （I，B）依伐布雷定新指南建议： NYHA II-IV级、EF≤35%的HF患者，在充分的β-阻滞剂、ACEI/ARB、MRA治疗的基础上，心衰症状持续存在，心率≥70次/分，建议加用依伐布雷定（IIa，B），以减少心衰再住院风险。但上述患者不能耐受β受体阻滞剂治疗者，以依伐布雷定替代治疗，其有效性尚不确定（IIb，C） 伊伐布雷定（Ivabradine）是法国施维雅公司原研生产 伊伐布雷定是第一个窦房结If电流特异性抑制剂 主要作用是减慢心率 窦房结细胞 窦房结生物电现象最显著的特征是：3期复极化末的 膜电位达到最大值之后，并不保持在稳定的水平， 而是在4期内自动而缓慢地去极化，使膜内电位逐渐 减小，故称为4期自动去极化。4期起点处的最大膜 电位称为最大舒张电位或最大复极电位。500ms0mV -50pA -50窦房结细胞If电流：心率的决定因素 If电流是动作电位4期内向电流，内流离子主要为Na+，也有K+参与，决定舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率，控制连续动作电位的间隔窦房结500ms0 窦房结离子通道mV-50If 通道T- 型Ca 通道 pAL-型Ca 通道 K 通道-50Robinson RB, DiFrancesco D. Fundamental and Clinical Cardiology; NY; Marcel Decker; 2001:151-170.Drug 2004;64(16):1757伊伐布雷定单纯减慢心率的作用机制关闭开放抑制伊伐布雷定进入开放的f通道细胞外孔洞，与通道内部的结合位点结合，心率快时(If通道开放增加)发挥更If通道伊伐布雷定大的疗效Na+K+细胞内单纯减0 mV 慢心率-40 mV-70 mV 伊伐布雷定降低窦房结4期 动作电位自发除极曲线的斜率Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42. 窦房结细胞J Gen Physiol. 2002;120:1-13.基线心率越快，伊伐布雷定疗效约显著 基线心率(bpm)65~74 75~84伊伐布雷定具有心+560~6485率依赖性：静息心率越高，减慢心率作用越明显，降低心动过缓风险; 0 -5-10-15-20-25心率变化(bpm)伊伐布雷定7.5 mg bidEur Heart J 2007;Vol.28 (Abstract Suppl):321高度特异性使得伊伐布雷定具有良好的安全性β受体阻滞剂钙离子拮抗剂伊伐布雷定√√√√√√√√√√√心动过缓低血压负性肌力作用外周血管收缩增加冠脉阻力支气管痉挛拮抗胰岛素作用疲劳抑郁睡眠障碍 √+/- √ √ √ √√勃起功能障碍下肢水肿便秘视物模糊√√√伊伐布雷定小结◆机制独特：选择性、特异性If 通道抑制剂◆单纯减慢心率◆减慢心率作用具有基础心率依赖性◆不影响心脏电传导◆无负性肌力作用◆显著增加冠脉灌注心率加快是慢性心力衰竭预后不良的危险因素75~80 bpm70~72 bpm≥87 bpm 主要终点 P0.000180~87 bpm 50 40 72~75 bpm心衰入院P0.00015040302010 0302010 0入院的患者比例（%）发生主要终点事件的患者比例（%）随访期间首次因心衰0606182430 月1824301212SHIFT研究对照组，n=3264，慢性心力衰竭，HR≥70 bpm，窦性心律，EF≤35%，中位数随访22.9个月，主要终点事件为心血管死亡及心衰入院 Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):886-94.静息心率增加引发心血管事件可能机制单纯性减慢心率能否——提高心衰生活质量、延缓左室重构、减少心血管事件风险、提高心力衰竭生存期？Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):779-80.学术前沿心血管疾病患者的静息心率Kim Fox, Jeffrey S. Borer,A. John Camm, Nicolas Danchin, Roberto Ferrari,JoséL. Lopez Sendon, Philippe Gabriel Steg, Jean-Claude Tardif, Luigi Tavazzi,Michal Tendera,for the Heart Rate Working Group“目前数据表明，心率是心血管死亡的危险因素，独立于目前已经公认的危险因素，提示优化心率管理有潜在获益”…“这些数据表明，未来心血管指南应重视心率的预后价值及心率调控”…J Am Coll Cardiol. 2007;50