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政府公共卫生支出绩效审计问题研究 　　摘要：本文认为，我国的公共卫生支出虽然取得了令人瞩目的成绩，但与世界其他国家相比，仍存在较大差距，如支出总量偏低、支出结构不合理、支出体系存在缺陷、公共卫生支出绩效不容乐观。因此，政府必须重新审视公共卫生支出规模与结构，重构公共卫生支出体系，重新思考如何分配有限资源来提高全民的福利水平。 　　关键词：公共卫生支出绩效　经济性　效率性　效果性 　　 　　一、政府公共卫生支出存在的问题分析 　　 　　(一)政府对公共卫生事业发展的支出不足卫生事业是一项政府实行一定福利政策的社会事业，政府应进行必要的投入与管理。然而近年来虽然我国卫生事业费总体上呈上升趋势，绝对数在增加，但相对数在减少。与发达国家相比，整个卫生事业中的投资一直处于较低的层次，甚至连发展中国家的平均水平都没有达到。目前我国医疗卫生总支出只占世界卫生总支出比重的3％，用世界大约3％的卫生资源去解决世界上22％的人口的健康问题，这无疑是个很大的压力，也会影响医疗卫生项目的效率的提高。政府、社会和个人共同构成了卫生总费用的投入主体，卫生总费用在稳步增长的同时，政府社会卫生支出却在逐步下降，而居民卫生支出却在急速攀升，三者之间比利不协调，存在明显的失衡。我国居民个人卫生支出从1980年占卫生总费用的1/5到2003年攀升到的超过1/2，同一时期政府预算卫生支出却从36.2％下降到17/2％，平均每年降低约1％，见(表1)。这种情况在伴随着市场化改革纵深推进的过程中表现的尤为明显，基本卫生医疗方面的过度市场化降低了社会在基本医疗卫生服务方面的能力和意愿。财政投入总量的不足和投入主体结构的失衡是导致公共医疗卫生支出绩效低下的重要原因，也带来了城乡医疗水平的差距，医疗卫生资源浪费等诸多的问题。 　　 　　(二)中央与地方政府卫生投入结构不合理首先，从卫生事业费的投入结构来看，中央财政支出在卫生事业费中所占比重逐年下降，地方财政的支出比重逐年上升。2000年与1999年相比较，中央财政用于卫生事业费的支出占国家财政卫生事业费支出的比重由2.59％下降到1.49％，下降了1.1％。而地方财政用于卫生事业费的支出占国家财政卫生事业费的比重也从1991的97.41％上升到2000年的98.51％。其次，注重医疗机构，对公共卫生与预防保健机构的投入相对较弱。1999年医疗机构的政府补助是预防与妇幼保健机构补助总和的4倍。尽管医疗机构的补助明显高于公共卫生与预防机构，但在医疗机构中政府补助在全部费用中只占少数，在防疫站和妇幼保健站，尽管政府补助相对较少，但占其全部费用近1/3。即用于公共卫生与预防的政府补助虽然少，但在公共卫生与预防保健机构中仍发挥着重要作用。 　　 　　(三)卫生资源配置存在严重失衡 目前卫生资源配置存在的失衡现象主要体现在：一方面卫生资源在城市与农村、地区之间配置不均衡。首先，卫生费用分配存在严重的城市倾向。在卫生总费用中政府投入总量低，而且城乡之间分配也极不公平。20世纪90年代，虽然城市拥有的卫生总费用只是略高于农村，但因为农村人口占全国人口的70％，所以人均卫生费用在城乡之间差距很大。其次，体现在人力资源上。目前在大部分农村地区乡镇卫生院的卫生技术人员中，中专学历和未接受过专业培训的高中及以下学历者分别占53％和36％，在贫困地区比例更大。而城市尤其是大中型城市，医院的卫生技术人员大都是大学学历，而且有一定比例的硕士、博士研究生。最后，体现在卫生条件和卫生基础设施上。农村卫生条件差，很多地区乡村卫生服务机构设施条件差，经济效益差。1999年农村卫生厕所人口覆盖率只有24％，城市则为68％，安全饮水人口覆盖率农村仅为66％，而城市达到94％。另一方面卫生资源城乡与地区间配置的严重失衡导致卫生保健水平差距极大。从总体趋势来看，城市地区孕产妇死亡率和婴儿死亡率始终在不断改善，而农村各项指标今年来的改进却不容乐观。农村儿童发育迟缓患病率和城市相比，差距由1990年的4.6倍扩大到5.5倍。这说明卫生资源的严重失衡，直接导致城乡和地区间卫生保健水平的差距。 　　 　　二、公共卫生支出绩效审计的目标 　　 　　(一)终极目标：健康公平健康公平指每个人都应有公正的机会发挥其全部健康潜能，任何人都不能被剥夺机会。卫生保健公平涉及到卫生服务提供、卫生服务筹资和利用三个方面，均具有横向公平和纵向公平两方面的涵义。卫生服务提供中的横向公平是指具有同样卫生服务需求的人可以得到相同的服务，纵向公平是指卫生服务需求多的人比卫生服务需求少的人应获得更多所需的卫生服务。卫生服务筹资公平中的横向公平指具有同等支付能力的人应对卫生服务提供同等的支付，纵向公平指支付能力高的人应当多支付。筹资公平性的本质在于避免因病致贫和因病返贫。卫生利用