十二指肠损伤112例诊疗的探讨.docVIP

十二指肠损伤112例诊疗的探讨 　　[摘要] 目的 探讨十二指肠损伤特点，提高其诊疗水平。方法 回顾性总结112例十二指肠损伤的临床资料。结果 112例中，死亡2例，治愈110例，术后十二指肠漏10例。结论 十二指肠损伤的早期诊断，手术方式的选择，术后规范治疗能极大的提高十二指肠损伤的治愈率。 　　[关键词] 十二指肠；破裂；诊断；手术 　　[中图分类号] R656.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）01（b）-0102-02 　　十二指肠解剖位置相对隐蔽，大部分位于腹膜后，其位置深在，比邻解剖关系复杂，临床上损伤几率较少，早期没有明显而特异的阳性表现[1]，术前确诊困难，漏诊率高，甚至部分术中也有漏诊可能，术后潜在多种并发症，尤其是术后吻合口裂开的高发病率的存在，令很多外科医生感到棘手。为探讨十二指肠损伤特点，提高其诊疗水平，该研究收集该院2003年1月―2012年12月收治的十二指肠外伤破裂及炎症穿孔患者112例，其中已排除十二指肠球部消化性溃疡以及肿瘤侵犯引起的穿孔，以及单纯十二指肠浆膜层血肿而未破裂穿孔者。回顾性分析术前诊断、术中处置及术后治疗，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　112例病人中，男61例，女51例，年龄20～66岁，平均44.6岁，其中外伤性十二指肠破裂62例，炎症性穿孔24例、均为胆囊坏疽溃烂穿透胆囊壁，结石压迫引起继发性十二指肠穿孔，形成内瘘。医源性损伤26例，其中由于上腹部再次手术分离粘连引起19例，其他原因手术损伤7例。 　　1.2 术中处理 　　1.2.1 外伤性破裂处理 ① 合并胰腺外伤，主胰管断裂或胰头、胰体毁损4例，行急诊胰十二指肠切除术（wipple术）4例；② 合并其他脏器损伤并十二指肠破裂口较大，纵行裂开≥2 cm者，除处理脏器损伤外，行十二指肠修补+大网膜覆盖+胃空肠吻合术12例；③ 穿孔直径小，污染轻，受伤时间短，行十二指肠修补+大网膜覆盖46例。 　　1.2.2 炎症性穿孔处理 行胆囊切除或必要时+胆总管切口取石，“T”管引流术，穿孔直径≥2 cm者，行十二指肠修补+大网膜覆盖+胃空肠吻合术4例，穿孔直径小，行十二指肠修补+大网膜覆盖术22例。 　　1.2.3 医源性损伤穿孔处理 由于损伤均为新鲜穿孔，穿孔直径小，故均单纯行十二指肠修补+大网膜覆盖。 　　1.2.4 术中管道处理 术中均重置胃管于损伤穿孔处远端或胃空肠吻合口下十二指肠段，并放置1～2根引流管于已修复或破裂吻合口附近[2]。 　　1.3 术后治疗 　　术后完全禁食及胃肠减压引流，胃管引流时间应达7～10 d，尽早充分营养支持，应用有效广谱抗生素并联合应用防止感染，同时予以制酸、施他宁及乌司他丁的应用，有效防止肠瘘、胰瘘及吻合口等并发症的发生。 　　2 结果 　　2例合并严重复合伤经抢救无效死亡，余病例均痊愈出院，愈合时间14～85 d，平均15.2 d，术后吻合口漏10例，均保守治疗痊愈。 　　3 讨论 　　3.1 诊断 　　十二指肠解剖位置深在，损伤多为闭合伤，本组所收集62例损伤均为闭合性伤，占100%，其损伤早期又缺乏特异的症状和指征，故术前确诊困难，大多数因腹腔内脏器损伤行剖腹探查术中才明确诊断，本组62例外伤性破裂病例中，手术前确诊者只有6例，均由CT，MRI检查阳性或可疑阳性再经腹部穿刺及上消化道造影而确诊，确诊率仅为9.7%。高漏诊率原因分析：①十二指肠损伤多出现于第二、三段，解剖位置上十二指肠第二、三段位于腹膜后，受伤或破裂肠内容物无法早期进入腹腔，故无明显气腹征，腹膜刺激征多不明显，容易延误诊断 ；②因发生率不高，术前很少考虑到十二指肠破裂的潜在可能和危险；③上腹部伤以复合伤居多，常联合肝脏及胰腺损伤，病情危重，多数均为急诊手术，术前无充分时间完善应有检查，因而术前确诊困难。炎症性穿孔，术前均诊断胆囊急性坏疽者，2例合并排黑便及胃管抽出咖啡样液等上消化道出血症状，但术前均无法诊断合并十二指肠炎症性穿孔，所有诊断均为术中得出；医源性损伤，在胆道手术，右肾切除，或者任何上腹部手术有多量粘连存在时，十二指肠的破伤是一个严重的危险[3]。因是手术中直视下操作损伤，均能于第一时间发现而诊断明确。 　　3.2 治疗 　　无论外伤性抑或炎症性十二指肠破裂均需手术治疗，成败关键在于能否早期手术和手术方式的选择[3]，对确认或疑似有十二指肠受伤并有腹膜炎、气腹等探查指征者应尽快手术探查，术中顺序而仔细探查十二指肠各段，必要时切开后腹膜探查，手术原则是依据受伤的部位、按照其严重程度、有无合并其他脏器伤，病人生命体征情况等选择手术方式，力求其创伤最小、出血更少少、手术时间更短[4]。70%～80%以上的十二指肠损