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剖宫产术后瘢痕妊娠治疗的策略分析 　　摘要目的：探讨剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断和治疗方法。方法：对我院2011年1月-2014年1月我院妇科收治的19例剖宫产术后瘢痕妊娠患者，观察患者的诊断及治疗效果。结果：19例患者中4例误诊，误诊率21.1%，其余15例彩色多普勒超声确诊。19例中2例药物治疗成功，8例药物治疗+清宫术治疗成功， 7例行双侧子宫动脉栓塞+药物化疗+清宫术治疗成功，1例药物流产清宫时出现阴道大量出血性子宫切除术，,1例诊断为宫内妊娠合并前置胎盘，剖宫产术中确诊。结论：剖宫产术后瘢痕妊娠双侧子宫动脉栓塞+化疗+清宫术及药物治疗（MTX+米非司酮+中药）后行清宫术是治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的有效方法。 　　关键词:子宫瘢痕妊娠超声诊断双侧子宫动脉栓塞 　　近年来由于国内剖宫产率居高不下，子宫瘢痕部位妊娠发生率呈上升趋势。剖宫产子宫瘢痕妊娠是指有剖宫产史的孕妇，本次妊娠胚胎着床于子宫下段原剖宫产切口瘢痕部位，目前已公认为是严重特殊部位的异位妊娠。由于剖宫产缝合技术及产妇剖宫产时合并某些内外科疾病，从而使剖宫产史子宫切口愈合不良，局部有缺损或缝合时留有缝隙，再次妊娠时受精卵着床在剖宫产瘢痕处的微小缝隙处，并在此生长，由于子宫峡部此处底蜕膜缺失或发育不良，滋养层细胞可直接侵入着床在子宫肌层，随着受精卵的不断生长发育，绒毛与子宫瘢痕处肌层粘连，进而穿透子宫肌层。是剖宫产术后远期潜在的严重并发症之一，近年来，该病发生率明显上升，常伴有严重的并发症，如阴道大量或大量出血，甚至子宫破裂、膀胱穿孔等风险［1］，有时可误诊为宫内妊娠，有可能导致胎盘植入，子宫破裂、清宫术大出血甚至危及孕产妇生命。因此如何提高对剖宫产术后子宫疤痕部位妊娠进行早期诊断和合理治疗越发重要，临床多采用个体化治疗。现将我科2011年1月至2014年1月收治的19例患者临床资料和诊疗结果及复习文献进行总结和分析，以便探讨CPS的早期诊断和治疗方法。 　　1 资料和方法 　　1.1 一般资料 2011年1月-2014年1月我院妇科收治19例CPS患者，年龄27-35岁，孕2-8次,0-5次流产史。剖宫产距本次妊娠时间1+-7年。 　　1.2临床表现 19例均有停经史，停经时间40-55天不等，有的有停经后无痛性阴道出血，出血位点滴状出血或有的大量出血，本资料19例中有11例有阴道出血，另外有5例在门诊性药物流产阴道大量出血而急诊住院，入院后复查妇科超声微瘢痕妊娠。其余为正常检查时发现异常而入院。 　　1.3诊断依据临床表现特征该病发生在育龄期妇女，本资料平均发病年龄（34.4±4.5）岁，有停经史，平均妊娠（7.4±2.3）周，有的因阴道出血无明显的停经史，腹痛，CPS患者与先兆流产及异位妊娠腹痛不同，腹痛程度较轻，或无腹痛，有的无痛性阴道出血，CPS的确诊首选超声检查，尤其是将阴道超声。更有国外学者认为超声诊断可以成为CPS诊断的金标准［2］。血HCG值测定，血HCG对该病诊断有帮助，正常宫内妊娠时发育的绒毛分泌大量的HCG，48小时后正常妊娠HCG滴度上升可以超过60%，剖宫产子宫瘢痕妊娠由于瘢痕处肌层较薄局部血运较差，其48小时的血HCG滴度上升低于50%，甚至更低，因此HCG测定有助于该病的早期诊断。MRI检查常常能清晰显示妊娠囊着床于子宫前壁瘢痕处。另外内窥镜检查也可以作为CPS辅助检查之一。宫腔镜检查能直观清晰发现子宫下段妊娠组织。 　　1.4方法与结果因为剖宫产子宫瘢痕妊娠很少见，目前还未形成统一规范的治疗标准，其治疗方法常常主要取决于患者的临床表现、血HCG水平以及临床治疗经验，根据不同患者的临床资料，采用不同的治疗方法。剖宫产子宫瘢痕妊娠有两种类型：内生型:囊胚种植在前次剖宫产瘢痕上，但囊胚朝向宫腔方向生长。内生型常用药物治疗。药物包括MTX、米非司酮及中药。本文19例剖宫产瘢痕妊娠中药物治疗9例，患者用药前一般情况可，阴道少量出血，血HCG为327.4mIu/ml--3723.0mIu/ml之间，药物治疗的常用一线药物是MTX，甲氨蝶呤(MTX)的用法是50mg/m2 , 肌内注射，每周1次，;同时加用口服米非司酮50mg每天2次，共4天。MTX肌注后4天及7天复查HCG，了解HCG下降情况，若下降不足15%，再次肌注。同时中医科会诊加用中药活血化瘀杀胚治疗。9例内生型瘢痕妊娠的患者药物治疗后在HCG下降后均予以清宫术，4例在B超监视下行清宫术，4例在宫腔镜下行清宫术，清宫术中均出血较少，1例为清宫患者随访HCG下降致正常并复查B超，孕囊消失。（二）子宫动脉栓塞双侧子宫动脉栓塞治疗7例，介入后72h在B超监视下行清宫术，清宫过程中无明显出血,1例清宫时出现阴道多量出血，予以Folley导尿管气囊压迫止血，1例子宫动脉栓塞术后清宫