复杂性下肢离断再植短期疗效的探讨.docVIP

复杂性下肢离断再植短期疗效的探讨 　　摘要：目的：探讨复杂性下肢离断再植的短期疗效。方法：选择我院自2011年2月至2013年2月收治的11例复杂性下肢离断患者的临床资料，彻底清创后给予再植治疗。结果：手术结束后，患者肢体远端恢复血供，且血供情况良好，3例患者术后出现伤口感染，1例患者术后截肢；术后1年内随访，除1例患者神经功能未恢复外，其他患者神经功能有不同程度恢复，1例患者下肢短缩，拟行延长术，踝关节膝关节0°（伸）～25°（屈）。结论：复杂性下肢离断再植治疗，应正确选择手术适应症，术前彻底清创，给予高质量血管吻合、固定治疗等对症治疗手段，通过再植可以恢复患者下肢部分功能。 　　关键词：复杂性下肢离断再植；短期疗效；临床观察 　　【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0036-02近几年，经济发展、交通事故的增多等因素造成的复杂性下肢离断的发生率呈上升趋势。复杂性下肢离断多表现为粉碎性骨折，断肢断端污染，软组织完全撕脱或仅部分组织连接，伴血管、神经、皮肤等缺损，且合并全身多发性损伤或肢体缺血时间超过8h，严重影响患者的生存质量。一般来说，临床医生多考虑采用复杂性下肢离断再植术进行治疗。我院通过观察11例复杂性下肢离断再植的短期疗效及断肢功能恢复情况，探讨其临床应用价值，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料：选择我院自2011年2月至2013年2月收治的11例复杂性下肢离断患者的临床资料，患者中男性9例，女性2例；患者年龄20～50岁，平均年龄（31.9±4.8）岁；患者中交通事故伤8例，重物砸伤3例；全部患者均有粉碎性骨折及骨外露，其中小腿离断8例，9个肢体（其中1例患者为双下肢离断），大腿离断1例，踝关节离断1例，膝关节离断1例。合并失血性休克7例。受伤至就诊时间20min～8h，平均时长（3.5±1.2）h。 　　1.2 方法：全部患者入院后立即给予积极的抢救处理，休克患者给予抗休克治疗，合并其他部分损伤患者与相关科室协同处理；监测患者生命体征情况，待生命体征平稳后，行臂丛或全麻下断肢再植术。采用“三步法”清创：一，皮肤消毒前应用药水浸泡冲洗，行简易化学清创；二，铺巾后肉眼及显微下行物理与化学清创相结合的清创，即用剪刀去除失活组织；三，闭合伤口前给予化学清创。先行简易骨固定，待血供重建后再行外固定支架固定。吻合血管，血管长度不够，取健侧大隐静脉桥连；缝接神经及其他软组织。皮肤缺损患者给予皮瓣移植覆盖，肌肉外露部可给予术后行二期手术；缺血时间超过8h或离断肢体远端软组织广泛损伤的患者给予深筋膜切开减压处理。 　　2 结果 　　全部患者再植枝体均获得存活，给予6个月～1年随访观察发现，手术结束后，患者肢体远端恢复血供，且血供情况良好，3例患者术后出现伤口感染，给予积极的换药处理后，感染消失；1例患者术后出现低血压，给予重新探查吻合血管，但术后发生伤口化脓性感染，给予截肢；其余患者均给予对症处理后，骨折均愈合，术后1年内随访，除1例患者神经功能未恢复外，其他患者神经功能有不同程度恢复，1例患者下肢短缩，拟行延长术，踝关节膝关节0°（伸）～25°（屈）。 　　3 讨论 　　复杂性下肢离断易给患者带来极大的身心伤害，虽然给予再植治疗仍存在一定争议，但随着显微外科技术的进步，肢体存活及功能重建已不再是技术上的难题，许多复杂的离断伤也得到了成功再植，使多数学者仍支持再植。但是，研究[1]也指出，膝踝平面以上的高位肢体离断，可诱发肝肾功能衰竭及神经功能困难，下肢功能不易恢复，因此，多数学者不主张采用再植治疗。对于软组织污染严重，或广泛皮肤撕脱，肌肉广泛挫伤，无法保证静脉回流的患者不建议断肢再植。由于复杂性断肢行再植后，多需要经过多次手术，才能满足患者基本行走功能的需求，因此，是否需要行再植还应考虑以下几点，再行判断：1.离断肢体平面位置，离断肢体如位于膝关节平面以下，其神经功能恢复的可能性较大，即使神经功能恢复情况不理想，但通过肌腱转位或踝关节融合等方式改善踝关节的功能，还是可以达到功能恢复的效果，而离断平面位于膝关节平在以上，除神经功能恢复情况不能保证外，术后还可能引起多器官功能衰竭的风险，因此在行手术治疗时要谨慎考虑；2.局部软组织情况，一般来说，复杂性下肢离断患者局部软组织情况都较差，给予清创后，软组织相对清洁，如软组织可覆盖骨骼，或减少骨外露的面积，则可以行再植治疗；3.一般单侧下肢离断，如果骨骼缩短在12cm以上，即使行延长术，穿矫形鞋仍难以使患者双下肢达到有效平衡，因此不宜行再植，但双下肢离断，可同时缩短的情况下，可适当放宽适应症；4.由于下肢肌肉丰厚，长时间缺血会增加手术并发症的发生，因此如患者适宜采用再植治疗，应在8h行再植；5.