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小柴胡汤临证的应用发微 　　【摘要】结合临床体会对小柴胡汤的特点和应用进行探讨。认为：小柴胡汤具有以下作用特点：和解少阳，三阳并调；升清降浊，调理三焦；疏肝解郁，和血安神；补虚泻实，防微杜渐。临床上不管男女老幼，外感内伤皆可运用。用于外感病则重用柴胡，尤对反复发热效果好；用于内伤杂病，则可调气机，祛邪扶正，临证据病情合理调整药物剂量，则可效如桴鼓。 　　【关键词】小柴胡汤 《伤寒论》 临床应用 　　中图分类号：R28文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）2-211-03 　　 　　小柴胡汤是《伤寒论》中的一首名方，其原义是和解少阳，主治少阳病枢机不利，如第96条所云“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者”之证。其方由柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜、大枣组成，全方寒温并用、升降协调、补泻同施、胆胃并治，有祛邪为主，兼顾正气，疏利少阳、兼和胃气的特点。小柴胡汤一直被历代医家所推崇，临床运用甚广，笔者就小柴胡汤的临床应用体会总结如下，以?同道。 　　1 和解少阳，三阳并调 　　《素问?阴阳离合论》曰：“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。“少阳为枢”是以取类比象的方法，来说明少阳的功能特点有如枢机，主运转,而且能够促进调节太阳、阳明表里阳气的正常出入。太阳病为表，阳明病为里，而少阳病证候已离太阳之表，未入阳明之里，故为半表半里证。小柴胡汤将升发透达(柴胡、生姜)、清泄降浊 (黄芩、半夏)、健脾益气(人参、大枣、炙甘草)三组药配伍成方而达到和解之功。其妙在以大剂柴胡升举少阳之气，通过转运少阳之枢机以引邪外出，故柯韵伯称其为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”。若独升散透表则治在太阳，若独清泄降浊则治在阳明，均不得驱半表半里之邪气。小柴胡汤虽为和解少阳之方，其中却蕴含了疏散太阳、清降阳明之法，而达到三阳并调之效。如《伤寒论》第99条“伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。”此条即说明小柴胡汤三阳并调的作用，三阳病俱见，而独从少阳为治，少阳一和则表里兼和。临证笔者常应用小柴胡汤加减治疗各种外感病。 　　1.1 遵循原方而重用柴胡 　　原方中仲景独重用柴胡半斤，正是取其升发培植少阳之气，以引邪外出，而非为疏肝理气而设。因此治疗外感病时笔者多用大剂量柴胡。且无论该方如何加减，柴胡永不减。原方柴芩之比为8∶3。笔者常用柴胡30g或20g，黄芩12g或6g。 　　典型病例l：李某某，女，38岁，2006年3月21日就诊。感冒6天，自服板蓝根冲剂、阿莫西林胶囊，一般症状改善，但全身时冷时热，烦躁不安，疲乏无力，纳食减少，大便2日不解，小便正常，脉弦细，舌苔黄白相兼而腻。辨证分析：患者系外感1周，已无鼻塞、清涕、喷嚏等表证，其脉弦，主症符合《伤寒论》第96条“往来寒热，嘿嘿不欲饮食”，知其病在少阳，居表里之间。故拟以小柴胡汤治之：柴胡30g、黄芩12g、太子参20g、半夏10g、生姜6g、大枣6g、生甘草6g。服上方1剂后，全身小许汗出，腹中肠鸣，大便随解，服3剂而愈，饮食复常。 　　1.2 对反复发热不退效果好 　　《伤寒论》394条提示：“伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之”。反复发热，须辨证加减，单用小柴胡汤则力显不足。若表寒不解、正虚邪陷少阳，宜太少两解，治以和而兼汗，方用柴胡桂枝汤。若少阳兼阳明腑实，则阳明少阳同治，治以和而兼下，方选大柴胡汤、柴胡加芒硝汤。若兼气分热，则治以和而兼清，方选柴胡白虎汤(《重订通俗伤寒论》)。 　　典型病例2：刘某某，男，43岁，2007年5月13日就诊。主诉反复阵发性高烧已近6月。每于发烧先感发冷，继则发热，体温高达39℃以上，用抗生素治疗后可退烧。但过5-7天仍发作如前。如此反复发作已近6月。经多次心肺检查及生化检查均未见异常。本次来诊已是发作后第2天，舌红，苔薄黄，舌体肥大边微有齿痕，脉弦。诊为少阳郁热证，治用和解少阳之法，以小柴胡汤加减：柴胡30g、黄芩15g、党参12g、半夏10g、青蒿24g、生姜6g、生甘草6g、大枣4枚。初诊3剂，烧已退，二诊又3剂善后，病告愈。 　　2 升清降浊，调理三焦 　　升降出入是人体气机运动的基本形式，《素问?六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”气机运动的目的，用现代语言讲，称为“新陈代谢”，气机的升降出入有序，新陈代谢正常，人体就健康，若病亦易于恢复；反之，人体易发生疾病或病后不易恢复。 　　“少阳为枢”，少阳包括手少阳三焦经和足少阳胆经。三焦主决渎，为