常用肝脏生物化学试验临床意义及评价共识解读.ppt

常用肝脏生物化学试验的临床意义——肝功能解读 全科医学科 谢甲贝 肝脏的生理功能 1.代谢功能：1）参与蛋白质、脂类、糖类的合成、 分解与贮存；2）核酸代谢、维生素的活化和储藏；3） 与一些激素的灭活和排泄 2. 生物转化功能：人体外来的异物和体内代谢的活性物质代谢转化（氧化、还原、水解、结合反应） 3.分泌排泄功能：主要指胆汁酸、胆红素的生成和排泄； 4、免疫功能：Kupffer细胞清除毒素、调节免疫和炎症反应； 肝功能评价指标与分类 2.血清前白蛋白测定 肝细胞合成，载体蛋白，参与维生素的运输，半衰期短（2d），更能早期反映肝细胞的损害 正常参考值 成人 250-400mg/L 血清白蛋白和血浆凝血酶原时间临床评价要点 血清白蛋白浓度和凝血酶原时间是反映肝病患者肝脏合成功能的主要指标，但对肝病并无特异性，需要结合临床状况和其他生化指标综合判断它们的临床意义。 皮下注射维生素K不能纠正的凝血酶原时间明显延长，是判定急性肝损害严重程度或慢性肝病失代偿程度的常用指标。 血清白蛋白和血浆凝血酶原时间临床评价要点 结合组织凝血活酶试剂 ISI 值,报告凝血酶原时间的国际标准化比率(INR) 已用于监测口服抗凝治疗的患者，也用于评价终末期肝病患者的病情，但不适用于所有肝病患者PT的标准化报告方式。 血清胆红素的临床评价要点 血清总胆红素不是评价肝功能异常的敏感指标，其升高程度对判断黄疸病因诊断的价值不大。 肝细胞功能严重低下会导致以结合胆红素为主的高胆红素血症，血清胆红素水平进行性升高提示病情加重或预后不良。 血清胆红素的临床评价要点（Cont‘d） 2、在肝胆管疾病的恢复后期，几乎所有的结合胆红素都以与白蛋白结合的大分子形式存在，形成δ胆红素，使原有结合胆红素的半衰期4小时延长至接近白蛋白的半衰期（17-24天），导致血清胆红素水平缓慢下降，并且出现血清结合胆红素升高而尿胆红素阴性征象。 血清胆红素的临床评价要点（Cont‘d） 3、对于单纯性血清胆红素水平升高，宜分为结合性或非结合性高胆红素血症。当血清总胆红素升高≥1.5×ULN， 1分钟胆红素/总胆红素20%，可作出非结合型高胆红素血症的诊断 Gilbert综合征是最常见的一种良性慢性高胆红素血症,其发病率为3%～5%。轻度非结合型高胆红素血症是本病唯一有意义的异常改变,缺乏贫血及网织红细胞增加的表现。虽然这种病人的家庭成员也可能发病,但很难明确遗传模式. 血清胆红素的临床评价要点（Cont‘d） 结合胆红素升高有助于排除其他原因(如溶血)引起的总胆红素升高，但不能辨别是肝损伤性黄疸还是梗阻性黄疸.需要结合转氨酶、血清碱性磷酸酶等指标综合分析。 结合胆红素升高病因 胆道梗阻 肝炎 肝硬化 药物/毒素 原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎 脓毒血症 全胃肠外营养 妊娠性肝内胆汁淤积 良性复发性胆汁淤积 胆管消失综合征 Dubin-Johnson综合征 Rotor综合征 血清胆红素升高诊断程序 转氨酶的特性和分布 ALT存在于细胞浆，肝细胞含量最多，肾、心、肌肉次之。AST 80％位于线粒体，其余在胞浆，主要见于心肌、肝、骨骼肌、肾、肺、脑、胰腺、血细胞。 ALT和AST可分布于血清和体液中，正常时两者活性基本相近。 血清ALT的半衰期为47±10h，较AST的半衰期长17±5h 。 转氨酶血症的评价 肝细胞内ALT浓度比血清高1000-5000倍，肝细胞轻度损害时，血清ALT即可明显升高。 1％的肝细胞坏死即可使血清转氨酶升高1倍。 尽管转氨酶体内分布广泛，但因ALT在其他器官的浓度相对较低，故其反映肝损伤较AST更特异。 肝源性AST血症常伴有ALT升高，就反映肝细胞损伤而言，ALT敏感性更高。 肝源性转氨酶升高 感染：肝脏特异性感染，非特异性的全身或局部感染累及肝脏 中毒：药物、酒精、工业及生物毒物 代谢性肝病：肝脏内脂肪、铜、铁等异常沉积 淤血、缺氧：心衰、呼衰、休克、低血压、手术 免疫异常：风湿病、自身免疫性肝炎、IBD 胆胰疾病累及肝脏：胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胆汁淤积性肝病 其他：肝硬化、肝癌、浸润性肝病、肝脓肿、多囊肝 非肝源性转氨酶升高 心肌损害 肌肉疾病：皮肌炎、进行性肌营养不良、多发性肌炎 肺栓塞 再障、溶贫 肾小球肾炎、胰腺炎 甲状腺功能亢进症 转氨酶异常的分类 临界升高：1.5倍的正常值 轻度升高：1.5-5倍的正常值 中度升高：正常值的5-15倍 重度升高：15倍的正常值 转氨酶的活性与肝病 轻度升高几乎见于各种肝病，如：脂肪肝、ALD、慢性病毒性肝炎、肝硬化、继发性肝癌、肉芽肿性肝病、充血性心衰、急性胰腺炎。 中度升高与病因