肾脏替代治疗-医学课件.pptVIP

血液透析（Hemodialysis，HD） 腹膜透析（Peritoneal dialysis,PD） 肾脏移植（Kidney transplantation） 肾脏替代治疗 * 腹膜透析（peritoneal dialysis，PD） 利用患者自身腹膜为半透膜的特性，通过向腹腔内灌注透析液，实现血液与透析液之间溶质交换，同时清除过多的液体 * * 腹膜透析装置 由腹透管、连接系统、腹透液组成 导管末端最佳位置是膀胱（子宫）直肠窝，此处为腹腔最低位 * 包括渗透剂、缓冲液、电解质三种组分 葡萄糖是目前临床最常用的渗透剂，浓度分为1.5%、2.5%、4.25%三种，浓度越高超滤作用越大，相同时间内清除水分越多 新型腹透液利用葡聚糖、氨基酸等作为渗透剂 腹膜透析液 * 腹膜透析适应证 急性肾损伤和慢性肾衰竭 无需特殊设备、对血流动力学影响小、对残肾功能影响较小、无需抗凝等优势，对某些慢性肾衰竭患者可优先考虑腹膜透析，如婴幼儿、儿童，心血管状态不稳定，明显出血或出血倾向，血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败，残余肾功能较好，血透就诊不便等 存在腹膜广泛粘连、腹壁病变影响置管、严重腹膜缺损者，不宜选择腹透 * go go go go go go go go go go go go go go 内 科 学 * 第十四章 肾脏替代治疗 陈江华 第五篇 泌尿系统疾病 * 讲授目的和要求 掌握肾脏替代治疗的几种方法 熟悉血液透析的原理与适应证 熟悉血液透析的血管通路 了解连续性肾脏替代治疗的概念与特点 熟悉腹膜透析的原理与适应证 了解肾脏移植的原理，适应证与免疫抑制治疗 * 肾脏替代治疗 血液透析和腹膜透析可替代肾脏部分排泄功能成功的肾移植可完全恢复肾脏的功能 * 血液透析（Hemodialysis，HD） 腹膜透析（Peritoneal dialysis,PD） 肾脏移植（Kidney transplantation） 肾脏替代治疗 * 血液透析（hemodialysis，HD） 利用半透膜原理，通过溶质交换清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体 * 溶质清除原理 弥散：溶质依半透膜两侧溶液浓度梯度差，从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动 对流：溶质依半透膜两侧压力梯度，从压力高侧向压力低侧移动 * 血液透析体外循环示意图 * 中空纤维透析器 是发生溶质交换和水分清除的主要场所 由透析膜构成的平行中空纤维束组成 血液流经纤维束内腔，而透析液在纤维束外通行，通过透析膜发生溶质交换 * 血液透析液 多用碳酸氢盐缓冲液，含有钠、钾、钙、镁、氯、葡萄糖等物质 钠离子通常保持生理浓度，其余可根据患者情况调整 透析用水纯度对保证透析质量至关重要 * 血管通路：是进行血透的前提条件。包括： 经皮双腔深静脉导管 理想的血管通路要求有充足的血流量 动静脉内瘘是目前最理想的永久性血管通路 动静脉内瘘 * 动静脉内瘘 目前最理想的永久性血管通路：血液流速可达400ml/min，且便于穿刺。 一般需在开始血透前至少1-3个月行内瘘成形术 经皮双腔深静脉导管 临时导管：短期紧急使用 长期导管：无法内瘘手术或手术失败的长期血透患者 导管主要并发症为感染、血栓形成和静脉狭窄 * 血液透析适应证 急性肾损伤和慢性肾衰竭 急性药物或毒物中毒（如乙醇、水杨酸类药物等） 难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救 严重水电解质、酸碱平衡紊乱等 * 抗凝治疗：防止透析器和血液管路凝血 最常用的抗凝剂是肝素 一般肝素首剂量0.3～0.5mg/kg,每小时追加5～10mg，需根据患者凝血状态个体化调整 存在活动性出血或出血倾向时，可选择小剂量肝素化、局部枸橼酸抗凝或无抗凝剂方式 * 血液透析剂量与充分性 透析不充分是引发各种并发症和导致长期透析患者死亡的常见原因 血液透析一般每周3次，每次4～6小时 尿素清除指数（Kt/V）是评估透析充分性最常用的量化指标，以1.2～1.4较为理想 * 连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT） 是持续、缓慢清除溶质和水分的血液净化技术总称，传统上需24小时维持治疗，目前临床上可根据患者病情适当调整治疗时间。 * CRRT特点（相对于普通血透） 对血流动力学影响小，血渗透压变化小 可持续清除溶质和水分，维持内环境稳定，并为肠内、外营养创造条件 以对流清除为主，中、小分子物质同时清除 可实现床边治疗与急救 * CRRT适应证 重症急性肾损伤和慢性肾衰竭（如合并急性肺水肿、脑水肿、血流动力学不稳定、高分解代谢等） 多器官功能障碍综合征（MODS） 脓毒症 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 充血性心衰 急性重症胰腺炎、药物或毒物中毒、挤压综合征、肿瘤溶解综合征等 * g