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happy happy happy happy happy 产后出血护理查房 主讲人：黄立文 沈婷婷 朱婕 病例介绍 病史：患者杜佩，女，32岁，已婚，G1P0。患者平素月经规则，13岁初潮，行经5天，周期30天，无痛经。LMP：2016-3-20.EDC:2016-12-27. 门诊查PH试纸（+），2016.12.14以“胎膜早破，孕38+1周先兆临产”收住入院。 专科检查：宫高32cm，腹围98cm，胎心137bpm.内诊：宫口未开，颈管未消，先露头，S-3，PH试纸（+）羊水清亮。骨盆外测量：23-27-19-9cm B超：单活胎（胎儿双顶径9.1cm)，晚孕，头位，胎盘II级 ，羊水指数8.3cm 分娩记录：12.16 17:40 普贝生催产术， 18:39 有明显宫缩，强度可。阴道检查颈管软，宫口开大3，先露为头，S-2，产程过快，经产妇同意，取出普贝生。 * 病例介绍 21:00 宫口开全，羊水清亮，约400ml. 21:08以ROA位经阴道助娩一活女婴，外观未见明显畸形，无脐带绕颈，评8-9分，给予缩宫素10U肌肉注射促子宫收缩，间隔30分钟胎盘无剥离迹象，遂行手取胎盘术，检查见胎盘小叶及胎膜完整，阴道出血少，量约，250ml 卡孕栓1mg纳肛，子宫收缩良好，宫底脐下一指，检查会阴I度裂伤，遂行皮内缝合术，测BP105/77,P100 12.17 01:46 适才患者回病房后突发阴道出血增多，约500，查子宫收缩可，宫底脐下，质硬，返回查房检查软产道见宫颈6点位处有一1.5纵形裂口，并活动性出血，遂行宫颈裂伤缝合术，术程顺利，术后检查创面无活动性出血，行阴道后穹隆填塞纱布一块，严密监测子宫收缩及阴道出血情况。 * 病因 产后宫缩乏力 1 胎盘因素 2 软产道损伤 3 凝血功能障碍 4 * 分娩时的止血机制 当胎盘剥离时，胎盘附着处的母体血管的终末端发生断裂，直接向子宫腔开放。其次是断裂血管壁肌层的环行收缩力，可使流血量减少或停止。此外，胎盘剥离时，胎盘附着处能释放出凝血活酶，并在局部激活凝血系统，由血小板和纤维蛋白形成凝血块，封堵胎盘剥离面，进一步加速止血过程并使肌纤维放松时也不再出血。 * 子宫收缩乏力 原因 （1）全身因素：产妇过度疲劳；精神过度紧张；全身疾病 （2）产科因素：前置胎盘，胎盘早剥，妊高症 （3）子宫肌纤维过分伸展（多胎妊娠、羊水过多、巨大儿 ）；子宫肌壁损伤（剖宫产史，肌瘤剔除术后，产次过多）；子宫病变（子宫肌瘤，子宫畸形，子宫肌纤维变性）（4）药物因素：过多使用镇静剂，麻醉剂或子宫收缩抑制剂 * 胎盘因素 1.胎盘剥离不全 2.胎盘粘连 3.胎盘植入 根据植入程度不同可分为： （1）仅与子宫肌层接触 （2）深入子宫肌层 （3）深达浆膜层 4.胎盘嵌顿 5.胎盘残留 * 软产道损伤 1.原因 （1）胎儿过大，产力过强，产程进展快，急产 （2）手术助产不当，产钳、胎头吸引、臀位助产或牵引手法不正确 （3）组织坚硬缺弹性或外阴疤痕、水肿，可在分娩时扩张困难而裂伤 2.分类 （1）宫颈裂伤 （2）外阴，阴道裂伤 * 凝血功能障碍 血液病（血小板减少症、白血病、凝血因子减少、再障贫血等）多在孕前已存在，为妊娠禁忌症。 重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等都可影响凝血或导致DIC ，表现为产后流血不止，不易止血。 * 临床表现 阴道流血和低血压症状：不同原因的产后出血临床表现不同 胎儿娩出后的立即出现阴道流血，应先考虑软产道撕裂； 胎儿娩出后几分钟后出现阴道流血，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离，胎盘粘连等； 胎盘娩出后出现流血，其主要原因是子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留； 若阴道出血呈持续性，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍引起的产后出血； 失血症状明显伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑为隐匿性软产道损伤如阴道血肿 * 诊断 失血量 1 失血原因 2 * 估测失血量 称重法 失血量（ml）=[胎儿娩出后接血敷料湿重(g)—接血前敷料干重（g）]/1.05(血液比重g/ml) 容积法 用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量 面积法 可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量 休克指数法（SI） 休克指数=脉率/收缩压(mmHg) SI=0.5为正常；SI=1 轻度休克；1.0-1.5 约为全身血容量的20%-30%；1.5-2.0时，约为30%-50%；2.0以上 约50%以上 重度 * * 失血原因及处理 子宫收缩乏力 1 胎盘因素 2 软产道裂伤 3 凝血功能障碍 4 * 病历回顾 12月16号 17时35分 普贝生催产 18时36分 停用普贝生，给予吸氧，行胎心监护，送至产房。 21:00 宫口