外科学教学课件（暨南大学）胆道疾病幻灯2018教学材料.pptVIP

* 病 理 生 理 概 述 胆道 通畅（生理）、梗阻（病理） 胆汁流 上、下游； 逆流（病理） 动力（肝细胞分泌压、平滑肌收缩压） 阻力（括约肌、狭窄、结石、肿瘤、虫） 胆道内压力、肝损害、败血症 （以上思维适用于其他系统：呼吸、循环、胃肠、泌尿、生殖等） 基本病理概念：感染、炎症（局部、全身） 梗阻与感染、炎症：胆道疾病的主旋律 梗阻 腔内：结石、寄生虫（虫体、虫卵）、脓栓 瘤体、瘤栓、血栓（可多种共存） 管壁：增厚、狭窄、癌变 外压：病变的胆囊压迫胆管 肝内、外的病变压迫胆管 感染：病原微生物（细菌） 炎症：宿主对感染的应答（渗出） 胆 石 病（病因复杂） 胆囊结石病 胆管结石病 1.肝外胆管结石病 严重：重症急性胆管炎、胆源性胰腺炎 2.肝内胆管结石病 病变复杂：胆管壁、肝组织、…… 狭窄、扩张、癌变、肝硬化 手术方式多、治疗周期长 胆 道 感 染 胆囊炎：急性、慢性 胆管炎：急性、慢性 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） acute obstructive suppurative cholangitis 重症急性胆管炎 （ACST） acute cholangitis of severe type 临 床 表 现 （症状、体征、辅助检查） 痛 热 黄 （腹痛、发热、黄疸） Charcot三联征 腹 痛（局部） 非特异性 慢性期：间歇性、隐痛、胀痛、 急性期：持续性、剧痛、绞痛（阵发性） 绞痛：平滑肌痉挛（解痉） 是否伴随其他上消化道症状： 饭后饱胀感、嗳气、反酸、恶心、呕吐 诱因？ 发 热（全身） 慢性期：不发热、低热 急性期：中、高热 客观、真实 往往与病情的严重程度成正比 致热源：菌血症、败血症、脓毒败血症 黄 疸（全身） 皮肤、巩膜、尿、粪 对比、启发性问诊 肝外胆管（主干道）或肝内胆管（广泛）梗阻 需鉴别于肝性黄疸、溶血性黄疸 若与发热同时出现：病情危重 需尽快处理 体 征 全身：体温、皮肤巩膜颜色 局部：腹部（视触叩听、鉴别诊断的重要资料） 慢性：体征少或阴性 急性：腹膜刺激征（部位、范围） 肌紧张 压痛反跳痛、肿块（肿大胆囊、扩张肝外胆管） 肝区叩痛、移动性浊音、肠鸣音 Murphy征 辅 助 检 查 全身 炎症反应：血常规、C反应蛋白 器官损伤及功能学指标： 肝：肝酶、胆红素、蛋白、血脂 胰：胰酶（淀粉酶、脂肪酶） 肾：尿素氮、肌酐 电解质酸碱平衡紊乱 其他：肿瘤标记物 局部（影像学、重要但不是唯一） 影 像 学 检 查 超声：首选的筛查方法（尤其是胆囊） 多种方法互相配合，个体化选择 内镜的使用已由单纯的检查过渡到检查与治疗同时进行的手段，并着重于治疗 十二指肠镜（治疗性ERCP）、胆道镜 诊 断（怎 么 看 病 ？） 问诊、体检、思维 腹痛鉴别诊断思维模式下的问诊技巧和体检技能 由局部疾病联系到全身病理生理反应的正确临床思维模式 思维过程（定位、定性、功能评估）： 腹痛、消化系统、肝胆胰、胆道（胆囊、肝外、肝内） 结石、肿瘤、梗阻、感染、炎症程度 鉴别诊断的思维从问诊一开始就必须出现 治 疗 生理（通畅）、病理（梗阻）、治疗（再通） 原则：解除梗阻、去除病灶、通畅引流 保守：抗感染、解痉、 外科 途径：开腹、腹腔镜、内窥镜（经口、经窦道）、穿刺 目的：切除病变组织：胆囊、肝外胆管、肝脏、胰十二指肠 取石 引流：胆囊造瘘、胆总管T管、ENBD、PTCD 重建：胆肠吻合 重症急性胆管炎 acute cholangitis of severe type ACST 急性梗阻性化脓性胆管炎 acute obstructive suppurative cholangitis AOSC 1983年，中华外科学会、重庆、胆石症专题讨论会： AOSC在病理和病因上并非属于特殊的类型，而只是代