常见的病历书写基本规范培训讲座.ppt

规范化书写病历的重要性 病历功能的扩展 刑事或民事伤害案件中的证据 商业保险理赔凭据 医疗保险付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 规范化书写病历的重要性 单纯为医、教、研服务的时代已经结束，处理医疗纠纷时的原始证据作用及医疗付费时的凭据作用日显突出。病历书写质量的要求不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 《侵权责任法》对病历的规定 共计3条5项内容 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）（2项：隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；3项：伪造、篡改或者销毁病历资料） 病历书写与保管（61条1款）?医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者的病历知情权（61条2款）患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。? 患者的病历隐私权（62条）医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。? 病历已成为医患双方诉讼的焦点证据 医疗过失的推定 第58条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过