常见的急腹症诊断与鉴别诊断.ppt

体格检查结果及思维提示 1 体格检查结果　 T 37.5C，R 30次/分，P 100次/分， Bp 100/60 mmHg。痛苦貌，神志清，卷曲卧位，巩膜黄染，口唇无发绀。双肺呼吸音清。心音有力，心率100次/分，节律规整。各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹稍胀，未见胃肠型及蠕动波。右上腹及上腹部压痛，肌紧张不明显。未及明显包块、Murphy征阳性。肝脾未触及肿大，腹水征阴性。肝区叩击痛不明显。肠鸣音正常。四肢和神经系统检查未见异常。 2．思维提示：体格检查结果与问诊后考虑胆道梗阻的诊断思路相吻合。患儿卷曲卧位，巩膜黄染，上腹部及右上腹压痛。呼吸稍急促，心率快，Murphy征阳性。实验室和辅助检查可更准确地判断胆道梗阻的程度，并需要进一步除外其它腹部或全身性疾病，为治疗提供依据。 四、实验室和辅助检查 （一）初步检查内容及目的 1　血常规：如果白细胞总数增高，中性粒细胞分数增高，有助于判断是否合并胆系感染。 2．生化指标：有否肝脏功能损害、胆红素及胆汁酸水平、有否电解质紊乱、低蛋白血症等。血清淀粉酶检查了解有否并发胰腺炎。 3．影像学（超声、MRCP、胸部X线片）：与其它胸、腹部疾病鉴别。 4．心电图。 检查结果及思维提示 1．检查结果 血常规：WBC 11.0 X109/L；N56%，L 38％。 尿常规：比重1.010；胆红素（+），酮体（+）。 血液生化检查：ALT 287.6u/L,AST 277.2umol/L，SGGT 266.4 umol/L（0-50 umol/L） ，TBIL 93.4?mol/L,DBIL 54.2?mol/L,IBIL 39.2?mol/L，TBA84.2?mol/L; 血清AMY 264.6?mol/L（正常35-200 umol/L）。 胸部X线：双肺未见异常。 ECG：心动过速，心率100次/分，节律规整。 超声发现：胆总管囊状扩张；胰腺实质略厚。 MRCP:部分肝内胆管、肝左右管、肝总管及胆总管近端扩张，粗细不均，以胆总管扩张为主，胆总管最大直径约3.5cm。胆囊增大，胆系内未见明显充盈缺损；胰管无扩张；肝脏、胰腺、脾脏及双肾实质未见异常信号（附图）。 思维提示：重要的检查结果有（1）尿胆红素阳性、血液生化指标中转氨酶及胆红素升高，尤其是直接胆红素升高，提示梗阻性黄疸并肝功能损害。（2）MRCP,超声等影像学检查发现胆管扩张。（3）生化指标中胰淀粉酶升高。 （一） 外科疾病 腹内疾病；腹外疾病 睾丸扭转； （二） 内科疾病 内科疾病并发外科疾病；肠系膜上动脉综合征。 （三） 神经系统 腹型癫痫。 （四） 代谢疾病 代谢性酸中毒。 （五） 妇科疾病 囊肿扭转、卵巢扭转。 （六） 全身性疾病 血液病，过敏性紫癜；白血病 辅助检查的选择：超声；MRCP; ERCP; 腹腔镜探查 六、治疗方案及理由 （一）保肝：患儿急性肝损害，需要保肝治疗。 理由：急性梗阻性黄疸可出现肝功能急性损害，药物或手术治疗可能加重肝脏负担。 （二）预防感染： 理由：胆道梗阻易合并胆系感染，患者可能出现腹痛、寒战高热及黄疸，血液白细胞总数和中性粒细胞分类升高。注意药物的肝脏毒性反应及禁忌症。 （三）解痉、抑制腺体分泌：入院后即给予山莨菪碱、西咪替丁抑制腺体分泌，治疗24h后腹痛缓解，体温正常。适当补充液体。 理由：解痉治疗可能有助于胆道梗阻的解除；抑制腺体分泌可帮助缓解水肿型胰腺炎；患儿胆道梗阻、剧烈腹痛等可导致全身性炎症反应，代谢旺盛，能量需求增加。同时需禁饮食以减少腺体分泌。 治疗效果及思维提示 （一）治疗效果 入院第二天，患者腹痛症状缓解。体格检查，患儿玩耍如常。上腹部饱满，右上腹可触及包块，张力高，光滑，活动度小。 （二）思维提示 采用解痉、抑制腺体分泌、禁饮食、补液、抗生素治疗，症状缓解。 下一步治疗方案、治疗效果及思维提示 （一）治疗方案及治疗效果 1　 限期手术 行囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术及抗返流术（常规开放手术或腹腔镜手术）。 2　分期手术 囊肿造口、空肠造口，胆汁回输 ３　1月后行囊肿根治术。 （二）思维提示 熟悉本病治疗的前沿，掌握围术期处理（完善各项检查、术前准备，补充维生素K,肠道准备；术中处理细节:切口选择、胆囊及囊肿切除、术中胆道造影、胰管开口的处理、肝门部胆管狭窄的处理、胆胰管合流异常的纠正；胆肠吻合、Y形吻合及抗返流术、肝脏活检术、腹腔引流术；术后处理：支持疗法、抗感染、观察）。 * 出院医嘱 （一）定期复查肝功、肝胆彩超； （二）饮食指导 忌生冷饮食、避免暴饮暴食、高蛋白低脂饮食。 Acute Abdominal PainAncillary Diagnostic Studies: Investigation CBC Urine Amylase Pla