肺血栓栓塞教学教案.pptVIP

CT 加强显示肺动脉栓塞　右主干左下 56岁男, 肺高压 治疗前 治疗后 数字减影血管影 （digital subtraction angiography,DSA），本方法可明显降低造影剂浓度、用量及副作用，基本无并发症及死亡发生。与显象比较符合率83.5%。本法适用于显象高度可疑者，或估计栓塞位于肺动脉主要分支者。尤其慢性阻塞性肺疾病者及不能接受肺动脉造影者。它的X线征象类似于血管造影。实时核磁共振是诊断肺梗的新技术。 重要临床类型 1、急性肺心病：突发呼吸困难 濒死感 右心衰 低血压 肢冷（多为两叶 突发） 2、出血性肺不张和肺梗死 3、难以解释的呼吸困难 4、慢性反复肺栓塞、慢性反复肺动脉高压 新概念 eThrombosis 长时间电脑终端工作 所致血栓形成事件 经济舱综合征 危重肺栓塞 大面积肺栓塞 突发晕厥或几乎晕厥 低血压SBp90mmHg或下降≥ 40mmHg 极度低氧血症 心脏停搏 次大面积（非大面积PTE之亚型） 超声示：右心室运动减弱或临床右心衰者 非大面积PTE 不符合大面积PTE者 诊断 疑似诊断：危险因素　临床表现　常规化验 　　　　　胸片　Ｂ超　Ｄ－dimer（除外） 确定诊断：核素　 CTPA MRIPA 肺动脉造影 危险因素:发现/评估 DVT与PET关系 临床预测≤2，PE低度可能2-6，PE中度可能 ≥6，PE高度可能 临床评分 （加拿大Wells） 深部静脉血栓形成症状和体征 3 有肺栓塞可能性或较其它诊断可能性大 3 心率≥100bpm 1.5 4周内制动或手术 1.5 曾有肺栓塞或深静脉血栓形成1.5 咯血 1 癌 1 已证明：  4分-低度10%发生PE5-8分-中度38%发生PE＞9分-高度81%发生PE 日内瓦Wicki评分法(初版) 60-79岁-1 ≥80-2 先前肺栓塞或深静脉血栓形成-2 近期手术-3 心率≥100bpm-1 PCO2＜36.2mmHg-2 36.2-38.9-1 mmHg-1 PO2＜49.8 mmHg -4 49.8-59.9 mmHg -3 60-71.2 mmHg -2 71.3-81.2mmHg-1 胸片：片样不张-1 偏侧膈升高-1 评价：0-3分低度可能8%发生PE 4-10分中度可能 28%发生PE ≥11分高度可能74%发生PE 日内瓦Wicki评分 (修订) ＞65岁-1 曾DVT/PE-3 一周前手术/下肢骨折-2 癌活动期-2 单侧下肢痛-3 咯血-2 心率75-94pbm-3 ＞95 pbm -5 下肢触痛或水肿-4 诊断流程 临床疑似 D-二聚体 考虑启动治疗 不治疗 胸片 CT 动脉造影 V/Q扫描 不治疗 治疗 其它检查 不治疗 治疗 其它检查 未升高 升高 高度 低/中 非PE PE 可疑 非PE PE 可疑 鉴别诊断 肺炎热咳痰wbc 胸膜炎 肺心病 哮喘 AMI 标记物 心绞痛冠T 心肌病心扩右心衰 PAP↑ 原发性肺动脉高压造影 大动脉炎多发/病史/胸膜活检 主动脉夹层超声 心包炎超声X片 癫痫 长病程反复脱落小发作危险因素存在发作时低氧 其他原因晕厥 一般治疗 卧床休息:一般推荐24-48h 监护 插管 氧吸入 呼吸机支持 盐水:应谨慎用于大面积PE (阻塞性休克,冠脉灌注压已低,右室张力已高,扩容增加右室舒张压,前后负荷增加加重心衰)