药物相关性肾小管间质疾病诊治进展2009-6教学案例.pptVIP

药物相关性肾小管间质疾病诊治进展 上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科 王 琴 2009-6 药物相关性急性肾小管间质疾病 常见致病药物 抗微生物药（β-内酰胺类抗生素、磺胺药、利福平等） 解热镇痛药（NSAIDs、COX-2抑制剂等） 抗惊厥药（卡马西平、苯巴比妥等） 利尿药(呋塞米、氢氯噻嗪、氨苯喋啶等) 抗溃疡药（法莫替丁、西咪替丁、奥美拉唑等） 其他 （别嘌呤醇、华法令等） 发病机制 包括体液免疫和细胞免疫 药物作为半抗原与肾小管基底膜结合，改变肾脏自身蛋白的免疫原性，诱发机体免疫反应； Jerome Rossert. KI, 2001 发病机制 细胞免疫主要涉及巨噬细胞及T细胞；体液免疫主要导致嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润及局部补体活化。 诊 断 较为公认诊断标准： 近期有过敏性药物用药史 全身过敏反应? NSAID类药导致不常见 尿检查异常? 无菌性白细胞尿(包括嗜酸性粒细胞尿)可伴白细胞管型镜下血尿或肉眼血尿，轻度至中度蛋白尿(NSAID引起者蛋白尿可达重度) 短期内出现进行性肾功能减退,近端和(或)远端小管功能部分损伤及肾小球功能损害。B超示双肾大小正常或偏大 凡具备以上1，2及3和(或)4者，临床诊断可以成立 非典型病例常无2，必须依靠肾活检病理检查确诊 病 理 A.急性肾小管坏死（HE） B.肾小管空泡样变性（HE） L.J. McWilliam. Current Diagnostic Pathology.2007 病 理 C.间质性肾炎伴随淋巴、单核细胞，嗜酸性粒细胞浸润（HE） D.间质性肾炎伴随肉芽肿形成（HE） L.J. McWilliam. Current Diagnostic Pathology.2007 诊 断 DAIN患者肾脏摄取67镓的核素扫描为阳性。 有助于DAIN诊断。 Jerome Rossert. KI, 2001 治 疗 去除病因? 立即停用引起变态反应的药物，避免再次使用。部分病人停用可疑药物后肾功能几天内可恢复; 营养及支持治疗? DAIN可致ARF，而ARF常伴有蛋白质高分解代谢，加上入量限制可致营养不良,应予营养支持。 须积极处理水、电解质、酸碱的紊乱,如有肾脏替代指针可予以肾脏替代支持治疗； 治 疗 肾上腺皮质激素治疗 血清肌酐轻微升高，或停药3～5天肾功能显著恢复的病人，多无需激素治疗 强的松 30～60mg/d,至少连续应用4周 重症肾衰竭者，可甲强龙 0.5g/d连用3天,然后改为口服强的松,并逐渐减量,维持2～4个月 对不适合肾活检，而临床高度怀疑DAIN者可用强的松 1mg/(kg·d)口服2～3周，作为诊断性治疗 早期应用,短疗程 多中心、回顾性研究 61例肾活检证实为DAIN 激素治疗组 vs 无激素治疗组 E Gonzalez et al.KI.2008 完全缓解组 vs 部分缓解组 E Gonzalez et al.KI.2008 激素治疗时机与最终血清肌酐 E Gonzalez et al.KI.2008 激素治疗无效 单中心、回顾性研究 12年间肾活检患者证实AIN 激素治疗组 vs 保守治疗组 Michael R. Clarkson1.NDT.2004 治 疗 4. 细胞毒药物 对糖皮质激素没反应或肾活检显示无或轻度间质纤维化者，可予糖皮质激素治疗的2周内加用细胞毒药物[如CTX 2mg/(kg·d)]配合治疗，如果用药5～6周肾功能仍无改善，则停药。如果肾功能有改善则继续用环磷酰胺1～2个月，并逐渐减糖皮质激素 使用免疫抑制药前最好进行肾活检确诊DAIN，因为当病变超过10～14天即可出现肾间质纤维化，此时使用免疫抑制药则弊大于利 细胞毒类药使用时间不宜过长,防止药物副反应 Kelly CJ.The Kidney.2004 Preddie DC.Clin JASN.2006 治 疗 促进肾小管上皮细胞再生 冬虫夏草: 刺激小管上皮细胞表皮生长因子(EGF)的表达;诱导小管上皮细胞c-myc高表达;减轻溶酶体损伤;保护Na-K-ATP酶活性;改善血流动力学和能量代谢 促红细胞生成素: 减少小管上皮细胞凋亡,促进再生;维持血管内皮完整,直接刺激内皮细胞有丝分裂和血管形成 药物相关性慢性肾小管间质疾病 常见致病药物 镇痛剂 含马兜铃酸类中草药 免疫抑制剂（环孢素、他克莫斯等） 锂制剂 其他