糖尿病足的筛查与评估课件.ppt

足溃疡的检查 鞋子 溃疡深度，是否累及骨组织 是否合并感染 溃疡面积 溃疡的性质：是缺血性还是神经性 足溃疡合并感染临床征象 糖尿病足溃疡存在感染主要有3个诊断依据 1）溃疡创面有脓性分泌物； 2）溃疡周围有典型的炎性表现如红、肿、热、痛； 3）白细胞增多和发热等全身感染征象。 糖尿病患者由于血管和神经损害，可能不出现炎性表现，因此仅依靠临床表现可能会延误感染的早期诊断和治疗。 足溃疡合并感染实验室检查 常规检查：主要包括血常规、血沉、CRP（C反应蛋白）、pCT（降钙素原），需要时血培养。可以反映炎症的严重程度。 判断感染最直接的方法是创面细菌学培养。不主张创面分泌物拭子培养。强烈推荐深部组织培养，并对所取标本进行革兰氏染色。感染严重创面，可清创后再行细菌学培养。最好用刮匙刮取创面下组织送检。 Bakker K, et al. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.Diabetes Metab Res Rev, 2012, Suppl 1:225-231. 糖尿病足的分级 分级 临床表现 0 有发生溃疡危险因素的高危足，目前无溃疡。 1 表面溃疡，临床上无感染。 2 较深的溃疡，常合并软组织感染， 无脓肿或者骨的感染。 3 深度感染，伴有骨组织病变或者脓肿。 4 局限性坏疽(趾、足跟或者前足背) 5 全足坏疽 糖尿病足病的Wagner分级 足溃疡感染评估 足感染的评估常常需要进行多次 严重感染者每2~4 d需要重新评估1次 如果情况恶化, 需要进行外科探查和足部MRI扫描以确定组织受累程度, 评价治疗效果, 决定是否需要进行血管外科手术和截肢手术。 周围神经病变的检查 外观检查 神经系统检查 神经肌电图 外观检查 皮肤：饱满度、湿润度、皮屑、干燥、毛发分布 脚趾间：裂痕、龟裂 足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龟裂 足变形：Charcot 关节等 温度觉 针刺痛觉 踝、 膝反射 压力觉 振动觉 筛查方法 神经系统检查法 神经系统检查 — 筛查方法 振动感觉阈值（VPT）检查—Biothesiometer 早期发现周围神经病变已经成为一种评判标准。 预测糖尿病足溃疡风险 0-15V - 低风险 16-25V - 中度风险 25V - 高风险 (x7)Young et al. Diabetes Care 1994 Abbott et al. Diabetes Care 1998 预测患者心脑血管疾病死亡率 Coppini et al. J Clin Epidemiol 2000 * 温度觉 水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉 Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查器 一头为金属 凉感觉 一头为聚脂 温感觉 局部针刺痛/热痛觉检查：常用40g压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤 定量感觉测定仪 * DPN早期筛查意义重大 及早筛查出足的保护性感觉缺失，早期干预能够使足溃疡减少60%，截肢减少85%1。 1、J Family Pract.1998; 47:127–132 2、Diabetes Care.2010;33:S11-61. 所有糖尿病患者在确诊时均应筛查远端对称性多神经病；此后应当采用简单的方法，至少每年筛查一次。 ———2010美国ADA指南2 定期进行筛查及病情评价 全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN 对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查 下肢自主神经病变 贴膜试验： 根据膜颜色的变化了解足底出汗情况。 体征观察：足部和下肢皮肤是否有干燥、毳毛脱落 皮肤温度检查：可通过红外线皮肤温度测量法直接测定。如无局部炎症, 而皮肤温度升高， 提示可能有自 主神经病变导致的足的动静脉短路， 即部分动脉血未经过微循环而直接进入静脉。 运动神经检查 主要检查患者下肢肌肉有无萎缩以及由此造成的畸形、踝关节的运动是否灵活, 关节有无畸形。 神经肌电图检查 是公认的神经病变检查的准确指标。但是由于检查繁琐, 不利于在基层医疗单位使用。另外，测定参数的正常值尚未明确。 目前指南建议为非必须检查项目和诊断依据。 足溃疡的高危因素 周围神经和自主神经病变 周围血管病变 以往有足溃疡史 足畸形( 如鹰爪足或Cha