第八版外科学-41-上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则课件.ppt

肝掌 腹壁皮下静脉曲张Caput Medusae 实验室检查与影像学表现 血常规、肝肾功能、血氨、凝血功能 胃镜 X线钡餐检查 选择性动脉造影 放射性核素扫描检查 B超、CT检查 血液生化的变化 1小时后 血小板计数升高 2~5小时 白细胞计数增多 数小时后 尿素氮升高 氮质血症 凝血功能异常 胃 镜 兼具诊断/治疗双重作用 最可靠最有效 应在出血后24~48小时内进行 反指征 血流动力学不稳定 严重心功能失代偿 急性心肌梗塞 脏器穿孔 不容易再出血 溃疡底部黑斑10% 机会再出血 溃疡内含血块22% 机会再出血 溃疡底部血管可见43% 机会再出血 溃疡活动性出血55% 机会再出血 门脉高压食管静脉曲张 门脉高压性胃病 胃 癌 X线钡餐检查 没有内镜检查条件 出血停止后36~48小时内进行 气钡对比检查可发现较大病变 食道中段憩室出血 食管下段静脉曲张 选择性动脉造影 胃内大量积血影响观察，可做选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，也可注入栓塞剂止血 放射性核素扫描 静脉注射99mTc标记的红细胞，行腹部扫描 出血速度0.1ml/min即可显像 缺点：定位准确性低、肝脾放射性影像太浓 B超 / CT 对肝硬化门脉高压、胃癌、胆道出血 有一定诊断价值 临床处置原则 初期评估及处理 止血 鉴别诊断 治疗原发病 一般急救措施 体位 保持呼吸道通畅 活动性出血时禁食 初期评估及处理 血流动力学监测 开放静脉通路 放置鼻胃管或三腔二囊管 血型鉴定、交叉配血 留置导尿 开放静脉通路 至少双路 其中一条最好是通过颈内或锁骨下静脉进入上腔静脉，方便测量中心静脉压 短而粗的套管针 先快速滴注平衡液，晶/胶比保持于3:1 鼻胃管的临床价值 鼻胃管放至食管胃交界（距门齿40cm），少量生理盐水冲吸，有血液说明出血来自食管或胃 鼻胃管进入胃内，抽出清亮胃液，说明出血部位在胃以下 抽出清亮胆汁，可排除十二指肠近段出血 三腔二囊管 三腔二囊管用法 证实无漏气，辨清胃囊、食管囊和胃管 涂上石蜡油，插管至胃腔 先向胃囊充气150～200m1 牵引：滑车装置，悬重物约0.25kg，备剪刀，注意角度，重物离地位置 观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气 食管气囊为100～150m1 放置三腔二囊管后 应抽除胃内容 用生理盐水反复灌洗 观察胃内有无鲜血吸出 无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。 出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊 再观察12～24小时，如确已止血方可拔管 三腔二囊管并发症、注意事项 防止窒息：胃囊充气要充分，切不可在胃囊未充气情况下充食管囊并悬挂重物！备剪刀，认真观察，及时处理 防止误吸：头部侧转 防止食道穿孔：每隔4小时，应将气囊放空10～20分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过3～5天 止血措施 胃内出血 冰肾上腺素盐水冲洗 质子泵抑制剂 H2受体阻滞剂 门脉高压出血 三腔二囊管压迫 生长抑素 血管加压素 凝血功能异常 新鲜冰冻血浆 凝血因子 血小板减少 单采血小板 内镜下止血 查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位 施行治疗 直视下找到出血点 喷洒止血药物或生物胶 使用特殊止血器械 硬化剂注射及套扎模式图 食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术) 治疗前 治疗中 止 血 夹 . . . . . . . . . 上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则 基本概念 消化道大出血： 成年人急性消化道出血一次失血量达800ml以上，或约占总循环血量的20% ； 末梢组织灌注差； 出现收缩压100mmHg，脉率100次/分，伴有视力模糊、头晕、手足发冷、冷汗、直立位昏厥等血流动力学不稳定表现 上消化道大出血：出血点位于屈氏韧带以上的消化道大出血 上消化道大出血的 鉴别诊断和外科处理原则 上消化道主要范围 上消化道大出血的 鉴别诊断和外科处理原则 上消化道大出血的主要病因 胃十二指肠溃疡 约占50% 门静脉高压症 约占25% 出血性胃炎 约占 5% 胃癌 约占2%～4% 胆道出血 上消化道大出血的 鉴别诊断和外科处理原则 全身性疾病 尿毒症 血液病：血友病 血管性疾病：过敏性紫癜 结缔组织病：系统性红斑狼疮 应激相关胃粘膜损伤 消化性溃疡 门脉高压食管静脉曲张 出血性胃炎 胃癌 临床表现 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 贫血与血象变化 发热 氮质血症 伴发症状 伴腹痛： PU、胃癌 伴肝脾肿大： 肝硬化、肝癌 伴黄疸： 肝胆疾病、感染性疾病 伴发热：