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脑卒中患者吸入性肺炎的研究进展 　　中图分类号：R743.3 R563.1 文献标识码：A 文章编号：1672 　　吸入性肺炎是脑卒中的常见并发症，也是脑卒中患者病情加重及死亡的原因之一。据统计脑卒中患者并发肺部感染率为5.6%～14.0%，15%～25%脑卒中患者死于肺部感染，肺部感染以吸入性肺炎为主因此，积极预防吸入性肺炎对提高脑卒中患者的生存质量及降低死亡率有重要意义。本文就脑卒中患者发生吸入性肺炎的常见原因、诊断和预防作一综述。 　　1 脑卒中患者发生吸入性肺炎的常见原因 　　1.1 脑卒中 脑卒中患者易出现吞咽困难、意识障碍，认知障碍，这些因素易导致误吸而发生吸入性肺炎。吞咽功能障碍是脑卒中患者的常见症状，也是导致吸入性肺炎的重要原因。有报道显示[4]临床上多达70%的卒中患者存在吞咽困难，王霞等[5]对132例急性脑卒中患者进行早期标准吞咽功能评估，发现其发生率高达52%。Katzan等[6]调查发现脑卒中后吞咽困难发生率可高达64%～78%。脑卒中患者发生吞咽困难的主要原因为脑卒中后双侧皮质脑干束损害导致假性球麻痹、或者脑干（延髓）梗死，导致真性球麻痹，致吞咽困难、饮水呛咳造成误吸而发生吸入性肺炎。 　　意识障碍常见于脑干（桥脑中部以上）、丘脑、大脑半球大面积梗死或出血的脑卒中患者，提示中枢神经系统严重受损，患者吞咽反射、咳嗽反射减弱或消失，呼吸道清除或防御功能减弱，口鼻腔分泌物不能及时咳出导致误吸而发生吸入性肺炎。 　　认知障碍也是脑卒中常见症状之一，大面积、多发性、额颞叶等关键部位的梗死或出血，常有认知障碍，严重者有痴呆。认知障碍尤其痴呆患者，对进食的时机、量、性状、速度缺乏正确的判断，又反应迟钝，吞咽发射减弱，易出现误吸而发生吸入性肺炎[7]。 　　1.2 脑卒中患者一般状态 高龄是脑卒中的危险因素，脑卒中患者的平均发病年龄为67.37岁[8]，而年龄和卒中后肺炎相关，Kown等[9]研究发现65岁以上的脑卒中患者发生肺炎的比率随年龄增加，年龄每增大1岁，肺炎发生率增高2%。高血压、糖尿病、心脏病、吸烟是脑卒中的常见危险因素，脑卒中患者高血压伴发率达81.1%、糖尿病为54.4%、高血脂为68.4%、小于50岁脑卒中患者吸烟约占63.9%[10]。研究发现高血压、糖尿病、吸烟、防御功能、肺部基础病变、低蛋白血症等因素与脑卒中患者吸入性肺炎密切相关[11]。由于脑卒中患者年龄大，基础疾病较多，机体免疫力下降，易并发吸入性肺炎。老年人因退行性变化，牙齿间隙变大，易引起食物嵌塞，口腔、咽部分泌物中存留大量致病菌，易随误吸导致吸入性肺炎[12]。 　　1.3 护理相关因素 包括饮食的选择、体位、鼻饲、吸痰等与吸入性肺炎的发病有十分密切的关系。脑卒中患者的吞咽障碍表现为吞咽液体比固体食物更困难、饮水呛咳，因而，饮食选择应避免稀薄以减少误吸。而体位不当也是造成老年人吸入性肺炎的原因之一，平卧位加上老年患者食管下端括约肌屏障作用减弱，食物容易反流发生吸入性肺炎。对于吞咽困难的脑卒中患者，鼻饲是提供营养，减少患者误吸的重要措施，但鼻饲护理不当，包括：一次鼻饲量过多、速度过快、胃管置入深度不够、移位，也可导致食物反流造成吸入性肺炎。吸痰是减少反流和减轻误吸的必要手段，但吸痰方法不当亦可导致误吸引起或加重吸入性肺炎[13]。 　　家属对脑卒中、吸入性肺炎的认识不足，如盲目认为自己进食比鼻饲好，稍能进食就排斥鼻饲，进食的量以为越少越不易呛咳，进食越稀薄越易下咽等，也是造成患者误吸而发生吸入性肺炎的原因[13]。脑卒中患者神经肌肉损伤、自主神经功能紊乱、食管下括约肌、胃平滑肌收缩无力、活动不协调等均可增加发生食物反流的机会[14]。 　　1.4 药物因素 脱水剂可造成支气管分泌物黏稠，使其排出困难；镇静药能够抑制呼吸和呼吸道保护性反射；糖皮质激素可抑制免疫功能，导致二重感染；广谱抗菌药物的应用可改变患者机体的正常菌群结构，导致气道细菌定植，耐药菌株出现；这些因素可使吸入性肺炎的发生率上升[15]。 　　2 脑卒中患者吸入性肺炎诊断 　　临床诊断标准：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：①发热≥38 ℃；②新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；③肺实变体征和（或）湿啰音；④外周白细胞≥10×109/L或≤4×109/L ，伴或不伴核左移。同时排除与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性肺病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等[16]。 　　脑卒中吸入性肺炎病原学诊断发现以革兰阴性细菌为主。吸入性肺炎患者痰细菌培养结果显示：革兰阴性杆菌占54.2%：依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌；革兰阳性球菌占23.2%：依次为金黄色葡萄