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肝脏活检术的研究进展 　　[摘要] 肝脏活检术是对肝脏疾病性质的判断以及病变程度评估的金标准，这使得该项技术在临床实践过程中经常被应用，适应证范围和技术手段连同生化以及动态成像已经发展到可以评估弥漫性和局灶性肝病的肝脏功能及预后，然而，非侵入性技术的发展正在逐渐改变着临床医生使用肝脏活检术的方式。 　　[关键词] 肝脏；活检；超声内镜 　　[中图分类号] R604 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）12（a）-0196-03 　　[Abstract] The liver biopsy is a golden standard of determining the liver diseases nature and evaluating the lesion degree， thus making it often applied in the clinical practice， and the range of indications and technological means and biochemical and dynamic imaging now can evaluate the diffusive and liver function and prognosis of focal liver disease， however， the development of non-invasive technology is changing the liver biopsy method used by the clinical doctors. 　　[Key words] Liver； Biopsy； Endoscopic ultrasonography 　　目前，肝穿刺活检已经成为简便、安全、有效的肝病诊断手段，其病理结果目前已经成为确诊的“金标准”[1]。英国胃肠病学会和美国肝病研究协会已经发布了相关指南[2-3]，影像技术的进步使得肝活检术及其指征也在不断地变化。该文综述了当前的临床实践经验、实践过程中存在争议的问题以及非侵入性技术的发展变化。 　　1 进行肝脏活检的适应证 　　1.1 弥漫性肝疾病 　　在病毒性肝炎中，肝活检在诊断和分期中具有重要意义。以丙型肝炎病毒患者为例，欧洲肝脏研究协会指南指出：对于不确定性或有可能是其他病因的，肝活检很必要，乙型肝炎病毒患者进行活检的作用不明确[4]。肝移植患者，组织学可以确定肝移植术后与排斥反应、病毒性疾病、再灌注损伤、药物性肝损伤及胆管损伤的关系[2-3]，其中免疫排斥反应是肝移植后处理起来非常困难的并发症之一[5]。有研究认为肝组织活检可以作为肝移植术后的常规检查项目[6]，由于费用等原因患者难以接受[7]。 　　1.2 肝脏局灶性病变 　　目前的研究主要集中在肝细胞癌上，尤其合并了肝硬化，有争议的是病灶大小2 cm的。非肝硬化患者，特别是肝纤维板层型肝细胞癌常常需要组织学进行诊断。结直肠癌肝转移的肝?[瘤，同步发生的肿瘤表明侵袭性更高，适合进行肝脏的靶向治疗[8]，在这种情况下进行肝脏活检非常重要。 　　2 进行肝脏活检术的主要方法 　　2.1 经皮肤肝活检 　　目前最常用的方法是超声引导下经皮肝穿刺活检[9]，无创、安全、便捷以及经济优势使得其在临床工作中被广泛应用[10]。插入活检是经皮技术的改进[5]，特别是常规穿刺活检有禁忌证的时候。虽然此方法相对安全，但约6%的患者还是会出现不同程度的并发症，约有0.04%～0.11%的患者会导致生命危险[11]。 　　2.2 经静脉肝活检 　　该方法的主要优点是出血概率低[12]，有凝血障碍和/或有腹水的时可运用此法。能够诊断肝硬化、病毒性肝炎或急性肝衰竭，确定是否为爆发性肝炎，并决定是否需要紧急行肝移植术[13]。肝移植术后发生凝血功能障碍比较常见，Kuo等[14]认为经颈静脉途径肝活检非常必要。还包括其他无凝血功能障碍或腹腔积液的患者等[15]。该方法引起患者死亡的主要因素是腹腔积血和心律失常[16]。 　　2.3 腹腔镜下肝活检 　　腹腔镜途径可以对肝脏表面和大体形态进行宏观评估，楔形活检能提供更大的组织学标本，穿刺活检能更准确地诊断肝实质的弥漫性病变。腹腔镜肝活检的好处是有腹水或凝血功能障碍的患者也可进行，当出现并发症时可立即处理，特别是经静脉途径实施有困难时。更微创的腹腔镜技术已经出现，有望越来越多的应用在临床工作中[17]。 　　3 影像辅助或引导下肝活检 　　近年来，对是否需要影像支持下存在一些争议。Flemming等[18]描述了一个100例患有慢性丙型肝炎病毒的患者进行肝穿刺活检，盲穿和采用超声引导下穿刺各半，超声组获取了更