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肝脏移植术后常见胆道并发症临床的研究进展 　　【摘要】 胆道并发症是肝脏移植术后常见且严重的并发症之一，关系着移植肝的功能状态以及患者的预后。经过多年的发展与努力，肝脏移植技术有了很大提高，但胆道并发症仍是导致肝脏移植术后移植肝失功能以及患者死亡的重要原因。本文通过复习国内外相关文献，就各型胆道并发症的发生情况、发病原因、影响因素以及最新的预防、诊治研究进展作一综述。 　　【关键词】 肝脏移植； 胆道并发症 　　自1963年美国Thomas Starzl教授成功实施世界首例人同种异体原位肝脏移植术以来，已经历了半个世纪，目前肝脏移植已成为治疗终末期肝病患者的最佳选择。虽然肝脏移植技术日趋成熟，手术成功率和5年生存率都有了显著提高，但在胆道并发症防治方面却进展缓慢，临床中常因此导致移植肝失功能或受体死亡，严重影响了手术效果及患者预后，亟待改善。 　　1 胆道并发症的分类及病因 　　肝脏移植术后胆道并发症按临床表现可分为胆道狭窄、胆漏、胆道结石（或淤泥）、胆道感染、胆道出血和Oddi括约肌功能障碍等，其中以胆道狭窄和胆漏最常见。各型胆道并发症发生时期有所不同，按发病时间又分为早期和晚期胆道并发症，一般术后3个月内发生者称为早期胆道并发症，3个月以上发生者称为晚期胆道并发症[1]。唐彬等[2]对172例肝移植术后不同类型胆道并发症进行分析，发现胆漏均发生在术后100 d内，且在术后早期（30 d）胆道并发症中占52.9%。晚期胆道并发症中，胆道结石及胆道感染的例数与比例有明显上升，有不少发生在术后1～2年，而胆管狭窄无论在早期还是晚期并发症中均占据了相当比例（早期58.8%，晚期60%），其中吻合口狭窄发生的时间比非吻合口狭窄相对稍早。 　　1.1 胆道狭窄 胆道狭窄有吻合口狭窄和非吻合口狭窄之分，其中非吻合口狭窄被认为是胆道并发症中最为棘手的类型。吻合口狭窄的形成机制可能与张力和缺血相关，其中张力太高是一个重要因素[3]。非吻合口狭窄可能是多因素的，任何损伤胆道上皮的因素，包括肝动脉血栓、储存损伤、缺血时间延长均会促进非吻合口狭窄的发展[4]。研究表明，非吻合口胆道狭窄常与肝动脉血栓有关，不伴有肝动脉血栓的非吻合口胆道狭窄较为少见[5-6]。此外，胆盐可诱导胆管上皮损伤，是肝脏移植术后出现非吻合口胆道狭窄的又一因素[7-8]。排异反应、巨细胞病毒感染、原发性硬化性胆管炎则是肝脏移植远期胆道狭窄的原因[9]。 　　1.2 胆漏 胆漏可分为吻合口直接漏和与T管等胆道支架相关的胆漏，有时胆道狭窄与胆漏两者同时出现。吻合口直接漏与胆道重建技术密切相关，胆道重建中如过多破坏胆道的血供，可导致胆道缺血，发生吻合口漏。原位肝移植胆道重建中是否常规放置T管，放置T管后是否增加胆漏的发生率，一直是临床中争议的话题。在Riediger等[10]的研究中，META分析了639例肝移植患者，结果发现T管组和非T管组胆道并发症总发生率并无统计学差异（P=0.85）；两组中出现胆漏者分别为24和22例，胆漏发生率无统计学差异（P=0.77）；出现胆道狭窄分别为14和31例，非T管组患者发生胆道狭窄比T管组更为常见（P=0.02）。研究表明，虽然胆道重建中使用T管可以防止胆道狭窄的发生，但没有明确的证据支持原位肝移植术中需应用T管。在Huang等[11]的一项类似研究中证实，使用T型管可降低胆道狭窄的发生率，且并不增加其他胆道并发症的发生率。而目前多数研究表明，不放置T管的胆道吻合术能有效降低胆道吻合口胆漏的发生，正被越来越多的医疗机构所采用[12]。 　　1.3 胆道结石 胆道结石、淤泥常发生于肝脏移植后期。肝脏移植术后胆道检查有5%～6%的患者有胆管充盈缺损，胆管炎是胆道结石、淤泥患者的常见表现，并且40%的胆管充盈缺损患者并发胆道狭窄[13]。肝移植术后发生的胆管“结石”同临床胆石症的结石在形成原因、发病机理、结石成分及物理形态都是完全不同的，其形成的机理可能是由于供肝的热缺血、冷缺血及冷储存时间过长所致[14]。易述红等[15]研究表明，胆道狭窄是肝移植术后胆道结石的主要原因，胆道黏膜的缺血坏死合并胆道感染是胆泥形成的主要机制。陈焕伟等[16]认为，肝移植术后发生胆道结石及胆泥主要与缺血再灌注损伤、胆道冲洗不充分以及胆道供血不足等有关。 　　2 胆道并发症的预防 　　对胆道并发症的预防应贯穿于供肝切取和保存、手术重建和术后随访治疗的每一个环节。在供肝获取的过程中必须注意胆道的冲洗，如果没有对胆道进行冲洗，容易发生胆道上皮细胞损伤，继发胆道狭窄或胆道内胆泥形成[17]。在修剪肝动脉时，因肝动脉的变异十分常见，如果对这些变异没有充分的了解而剔除了部分变异的肝动脉分支，会导致该肝动脉分支供应的胆管狭窄、胆汁瘤形成。 　　胆管重建被视为